노인장기요양보험의 운영 성과 평가 및 제도 모형 재설계 방안

독일은 가족 연대를 중시하는 보수주의적 국가로서 장기요양보험 도입 당시부터 가족은 물론 자원봉사자 등 비공식 수발자를 사회보장적 차원에서 지원하고자 하였다. 2008년 이후 개혁 과정에서 대리수발 조건을 완화하고 근로자를 위한 단축근무나 단기휴직제도를 도입하는 등 가족 보호를 제공하려는 국가의 정책적 의도를 확인할 수 있다. 우리나라에서는 아직까지 자녀의 부모 수발을 당연한 것으로 여기기도 하지만, 무엇보다 자녀의 부모 부양이 법적으로 의무화되어 있기 때문에 비공식 수발자의 역할은 당분간 축소되지 않을 것으로 예측된다. 그렇다면 가족 구조 유지는 물론 재가복지 활성화에 기여할 수 있는 비공식 수발자들이 독일에서처럼 직간접적인 사회적 보상 체계 안에 편입될 수 있도록 할 필요가 있다. 특히, 한국의 비공식 수발자 대부분이 수발로 인하여 소득활동을 하지 못해 본인의 노후보장을 준비하지 못하는 점을 감안하면 가족수발크레디트제도를 도입하여 수발 기간을 연금 가입 기간으로 추가하는 방안을 검토해 볼 필요가 있다. 한편, 주요 유럽국가들의 급여 제공 방식 중 현금급여와 관련하여 살펴보고자 한다. 먼저 가족수발자에게 지급되는 현금급여와 케어수급자에게 지급되는 현금급여로 나뉜다. 전자의 경우 현금급여를 소득 보충의 기능으로 활용하는 국가(영국, 핀란드, 이탈리아, 체코, 에스토니아, 헝가리, 라트비아, 슬로바키아 등)가 있는 반면, 소득 대체의 기능으로 활용하는 국가(벨기에, 덴마크, 스페인, 스웨덴, 불가리아, 루마니아, 슬로베니아)도 존재한다. 현금급여 기능과 관계없이 지급액이 가장 높은 국가는 덴마크로 월 2,220유로이며, 스페인(월 727유로)과 슬로베니아(월 566유로)를 제외하고는 100~400유로 범위 내에 있다. 반면 케어수급자에게 지급되는 현금급여의 조건에는 욕구 사정 또는 자산조사가 있으며 두 조건을 모두 요구하는 국가는 벨기에, 핀란드, 프랑스, 이탈리아, 스페인, 루마니아 등이고, 욕구 사정을 조건으로 하지만 자산조사는 하지 않는 국가는 오스트리아, 영국, 독일, 네덜란드, 체코, 라트비아, 슬로베니아 등이다. 급여액 수준을 보면 두 조건을 요구하는 국가 중 벨기에 월 274유로, 핀란드 월 100유로, 프랑스 월 490유로, 이탈리아 월 472유로, 스페인 월 406~507유로 등이다. 네덜란드는 국가 및 민간 차원에서 보건 및 복지서비스가 제공된다. 국가 차원의 서비스로는 건강보험(ZVW), 특별의료비보장제도(AWBZ), 사회적 지원(WMO), 민간 차원의 서비스로는 민간보충건강보험(QV-Voluntary Health Insurance)이 제공된다. 이 중 건강보험이 전 국민이 가입하는 사회보험을 의미한다면, 특별의료비보장제도는 장기요양서비스를 의미하는 것으로 1968년부터 시행되었으나 현재는 2015년 1월을 기점으로 새장기요양법(Wlz)을 통해 대체된 신장기요양보험제도(De Wet langdurigezorg)가 실시되고 있다. 사회적 지원은 사회복지영역의 서비스로 2007년부터 시행되었으며 2015년부터 종전의 특별의료비보장제도에 포함되었던 가사지원서비스를 이전받아 대상자에게 제공되고 있다. 기존 네덜란드의 장기요양보험제도는 연령, 장애 종류 및 정도, 소득계층에 관계없이 보호가 필요한 모든 사람을 포괄하였다. 즉, 요양이 필요한 대상자는 누구든 제도권 내에 포함될 수 있었다. 그러나 장기요양 재정에 대한 부담으로 2015년 1월부터 장기요양서비스가 개혁됨에 따라 현재는 나이에 관계없이 만성질환자이면서 신체기능 및 인지기능 상태가 24시간 중증요양서비스를 필요로 하는 자를 대상으로 제공된다. 경증 대상자일 경우 장기요양서비스 체계가 아닌 사회지원법 내 서비스를 통해 이용이 가능하다. 서비스 이용은 종전과 동일하게 CIZ(Centrum Indicatiestelling Zong)로부터의 등급판정이 필요하다. CIZ는 2005년부터 장기요양서비스 신청서 접수, 대상자 선정을 위한 욕구 사정 및 등급 판정, 서비스양 결정, 상담, 입소를 위한 지원 등 일련의 업무를 담당한 독립적 기구로서 ICF, DSM-Ⅳ, ICD-10 등(등급판정 도구)을 활용하여 질병, 장애, 의사소통 여부, 일상생활상 문제, 주거환경 등을 고려하여 등급을 판정한다. 네덜란드의 장기요양보험은 공적 영역에서 대다수를 관할하고 있는 국가로, 관련 지출이 높은 국가 중 하나로 분류된다. 제도 도입 후 약 30년이 경과한 1998년도에 이르러 장기요양 관련 지출은 GDP 대비 약 8%의 지출 비율을 보인다. 이후 정부의 재정 지원에 따라 2001~2002년 사이 약 14%로 지출이 급증하나 이후 점차적으로 감소하여 2004년도에 이르러 약 5%에 가까운 지출 비율을 보이고 있다. 2008년부터 최근까지 재정지출 비율을 살펴보면 3.5~4.3% 사이를 유지하고 있다. 2000년대 이후 건강 및 장기요양 영역의 지출이 해마다 급증하였고, 약 10년간 장기요양 관련 정부재정 증가율은 약 10%에 가까웠다. 그에 따른 조치로 중반 이후 시장 기능을 강화하는 방향으로 개혁이 추진되면서, 2000년대 초반과 비교하여 그 비율이 상대적으로 낮아졌음을 알 수 있다. 둘째, 지자체로의 분권화이다. 경증의 요양 필요 대상자 혹은 ADL 기능에 따른 일상생활 지원 서비스 등을 2015년 이후 지자체로 이관하였다. 지역사회 내에서 자립이 가능한 대상자들에 대한 관리적 측면과 급증하는 국가 재정 부담을 경감하고자 하는 시도로 볼 수 있다. 셋째, 서비스 제공 인력에 대한 적절한 보상 등을 통한 서비스 질적 수준 제고이다. 대인서비스로 제공되는 서비스의 특성상 제공 인력에 대한 전문성 강화는 전제 조건이라 할 수 있다. 그 일환으로 서비스 제공자들에 대한 고용 및 훈련 장려, 직접 고용 비율 증가 등을 통해 보상 체계를 강화하고자 한다. 곧 서비스 질적 개선을 위한 자구책이라 볼 수 있다. 이 뿐만 아니라 서비스 질 평가 체계에 대한 개선에 대한 필요성도 제기되고 있다. 현재까지 네덜란드 장기요양서비스와 관련하여 전반적인 사항에 대해 살펴보았다. 네덜란드는 일찍이 특별의료비보장제도(AWBZ)를 통해 장기요양서비스를 제공하기 시작한 나라로, 지속적인 제도 개혁 과정을 통하여 서비스의 질적 수준 제고, 이용자의 편의성 강화 등을 확보하고자 노력하고 있다. 이미 여러 나라들이 당면한 고령인구 증가로 인한 국가의 재정 부담을 네덜란드 역시 체감하고 있으며, 최근 개혁을 통해 이를 완화하고 지속 가능한 발전을 도모함을 확인할 수 있다. 일본은 2000년 개호보험제도를 도입하면서 거택개호지원사업소 설치 및 개호지원 전문요원(케어매니저)을 배치하여 개호보험 이용자 및 가족을 대상으로 케어매니지먼트를 수행함으로써 케어매니지먼트를 개호보험의 공식화된 서비스로 포함하였다. 개호서비스 이용에 있어서 기본 전제는 이용자가 직접 서비스를 선택하고 결정할 수 있는 자기결정권을 최대한 보장한다는 것이며, 이용자 본인이 정보를 가지고 있고 자기결정이 가능한 사람은 본인이 케어플랜(self-plan)을 작성하여 시정촌에 제출할 수 있다는 것이다. 그러나 자기선택과 결정의 전제가 되는 개호서비스의 종류나 내용에 관한 정보와 지식이 부족한 경우가 많아 특히, 재가서비스를 필요로 하는 요개호자를 지원하는 제도로 케어매니지먼트가 도입되었다.