건강보험 보장성 강화에 따른 의료공급자 행태변화 연구 암질환 중심으로

우리나라 건강보험은 사후 치료 중심으로 보장성이 강화되어 사전 예방 노력이 미흡하고, 말기의 비효율적 의료비 지출 등으로 인하여 고비용·저효율의 보장구조로 돼 있다고 지적되어 왔다. 전 국민 대상 건강검진을 실시하고 있으며, 의료접근성이 높음에도 불구하고, 고혈압·당뇨병의 치료율 및 조절률이 저조한 상황이다. 진단·치료 부분에 재원이 집중되어 있고, 예방 및 말기에는 투자가 미흡한 상황이다. 특히, 만성질환 및 말기암 환자 관리 미흡 등 문제점이 드러나고 있다. 우리나라 사망 원인 1위로 꼽히는 만성질환 중 대표 질환인 암 발생자는 매년 빠르게 증가하고 있으며, 2010년에는 20만 명이 넘어서면서, 10년 만에 2배로 증가하였다. 암 사망자도 꾸준히 증가하여, 사망자 4명 중 1명은 암이 원인인 상황이다. 의료비 지출도 증가하여, 2010년에는 사망 3개월 내 암환자가 전체 암환자의 건강보험 의료비용 3조 5270억 원 중 7012억 원(19.9%)을 사용하였다. 우리나라는 인구 고령화로 중증․만성 질환의 의료수요가 증가하고 있으며, 선진국과 비교하여 상대적으로 낮은 건강보험의 보장률과 큰 질병에 걸렸을 때 취약한 보험기능이 문제점으로 지적되어 왔다. OECD와 비교 시 전반적인 보장성 수준은 여전히 미흡한 것으로 나타났다. 우리나라 국민의료비에서 차지하는 공공의료비의 비중은 2012년 54.5%로 OECD 평균 72.3%에 미흡하여 가계 부담이 큰 국가 중 하나이다(보건복지부, 2015). 국민의료비 중 가계지출 비중은 35.9%(OECD 평균 19.0%)로, OECD 국가 중 2번째로 높은 수준이다(OECD Health Data 2014). 건강보험의 사회안전망으로서의 역할 강화와 증가하고 있는 암 발생률 등을 고려할 때 환자 부담 경감정책이 시급하다고 할 수 있다. 건강보장정책의 지속적인 추진은 필요하나, 본인부담금 완화 등 정책 추진에 따라 의료의 과다 이용, 공급자의 유인수요 창출과 같은 부작용을 최소화하기 위한 대책 마련이 필요하다. 정부는 진료비 부담 경감을 위해 2005~2008년 건강보험 중기보장성 계획을 수립한 이후 2009~2013년 제2차 중기보장성 강화계획, 2014~2018년 제3차 중기보장성 계획을 수립하여 건강보험의 보장성을 강화하는 정책을 지속적으로 추진하고 있다. 2005년 9월 암질환의 본인부담이 20%에서 10%로 경감되었고, 2009년 12월 10%에서 5%로 경감되었다. 또한 MRI, PET, 초음파 등 고가 영상검사에 대해 중증질환부터 단계적으로 보험 적용이 확대되었다. 보장성 강화에 따른 급여비 지출을 보면 본인부담률 경감 방식이 39.6%, 급여 확대 32.0%, 본인부담상한제가 19.7%를 차지하고 있어 본인부담률 경감 방식의 비중이 컸다. 정부는 진료비 부담 경감을 위해 4대 중증질환에 대한 보장 비율 확대 등 건강보장을 지속적으로 강화해 오고 있으나 정부의 보장성 확대정책 노력에도 불구하고 건강보험 보장률은 2008년 62.6%에서 2012년 62.5%로 보장성 강화정책의 효과가 나타나지 않고 있다. 2013년 건강보험 보장성 추진사항 중 가장 큰 변화는 초음파검사 급여 전환을 비롯하여, 유방암 관련 심장질환 등에 대한 MRI검사 등 25개 항목에 대해서 건강보험 적용을 시작하였다는 점이다. 게다가 혈색소증 등 25개 질환을 희귀난치질환 산정특례 대상에 포함시켜 건강보험 본인부담률 경감 혜택을 받도록 하여 4대 중증질환자의 범위를 확대하였다. 또한 4대 중증질환 보장 강화계획에 의해 새로 도입된 선별급여제도와 위험분담제도 시행을 위해 관련 법령 개정을 완료하였다. 2014년 건강보험 보장성 추진 방향은 정책 효과를 조기 체감하고, 정책 수용성이 높은 항목부터 급여를 확대하는 것으로 다음과 같은 내용들이 포함되었다. 고가항암제(대장암, 다발성골수종 치료제 등), 첨단 필수검사(캡슐내시경, 항암제 선택 유전자검사 등)와 삶의 질 향상 효과가 큰 인공성대 삽입술 등 100개 항목에 대한 건강보험 적용을 시작하였다. 혈색소증 등 25개 질환을 희귀난치질환으로 추가로 지정(2014. 2. 1.)하는 등 희귀난치질환(142개→167개) 확대로 인하여 3만 3000명의 환자가 혜택을 추가로 받았다. 재난적 의료비로 인한 가계 파탄도 높은 수준으로 발생하고 있으며, 고액 의료비용에 대한 지원 강화가 필요하다. 재난적 의료비(가처분소득의 40% 가정) 발생 가구는 2011년 4.26%로 73만 가구로 추정되고 있으며, 2010년 3.69%에 비해 증가하였다(보건복지부, 2015). 저소득층(58.7%)뿐 아니라 중간계층(10.5%)에서도 상당수 발생하는 것으로 나타나며, 빈곤층 중에서 의료비로 인한 재산 처분, 사채 이용, 전세 축소 등을 경험한 가구가 54만 가구에 이르는 것으로 조사·분석(2011년 빈곤실태조사)되었다. 중증질환자와 희귀난치성질환자의 보장성은 개선되고 있으나, 약제 등 비급여 부담이 높아 보장성 강화에 대한 지속적인 추진이 필요하다. 희귀난치성질환자의 보장률은 2004년 52.5%에서 2007년에는 69.9%였다. 결국, 건강보험의 사회안전망으로서의 역할 강화가 시급하다 할 수 있겠다. 중증질환의 고액진료비는 빈곤으로 전락하는 데 주요 원인 중 하나이며, 증가하고 있는 암 발생률 등을 고려한다면 환자 부담 경감정책이 시급하다고 할 수 있다. 반면 국외 암 보장성 강화정책 연구는 극히 드물며 암을 대상으로 한 연구보다는 기존의 보험 미가입자에 대한 보험 가입 확대 효과에 대한 연구가 일부 존재한다. 가령 Medicare Part D 시행 전후 2년 동안의 고혈압 약제 사용 변화를 평가한 Zhang 등(2009)의 연구 - 해당 연구는 정책 시행 이전 약제 급여에 제한이 있었던 대상군을 비급여, 150달러 상한, 350달러 상한의 세 군으로 나누고, 비교군으로 약제 상한이 없는 직장가입자를 선정하여 로지스틱 회귀분석과 GEE(general estimating equation)를 이용하여 약제의 사용 패턴 변화를 살펴본 연구임 - 와 이중차이모형(Difference in Difference, DID)을 이용하여 Part D 가입이 2005년 1월부터 2007년까지의 의약품 이용과 약제비 지출에 미친 영향을 살펴본 Mott 등(2010)의 연구, 1995년 도입된 대만의 전 국민 의료보험이 60세 이상 노인의 의료이용에 미치는 영향을 DID를 이용하여 분석한 Chen 등(2007)의 연구가 있다. 주원석(2008)은 2004년 9월부터 2006년 8월까지 2년간 건강보험 암환자 중에서 신규로 간암, 위암, 폐암, 유방암, 대장암, 자궁경부암 진료를 받은 환자를 대상으로 보장성 강화정책 전후, 암환자의 발생 정도, 암종별 의료이용 변화를 통해 보장성 강화가 의료이용에 미치는 영향을 분석하였다. 분석결과 입내원일수는 위암은 3.2일, 대장암은 1.5일, 간암 4.0일, 폐암 5.6일, 유방암 3.4일이 늘어났으며 자궁경부암의 입내원일수 변화는 관찰되지 않았다. 암 진료비는 위암은 85만 2692원, 대장암은 118만 6128원, 간암 112만 9950원, 폐암 164만 8649원, 유방암 92만 8366원, 자궁경부암은 41만 8291원 증가하였다. 종합해 보면, 암 보장성 강화로 암환자의 의료이용량이 증가한 것으로 나타나나 보장성 정책 시행 1년은 정책의 효과가 나타나기에는 짧은 시간이라는 점과 의료비의 상당 부분을 차지하는 비급여 부분을 고려하지 못한 한계를 가진다.