결핵 진료지침 4판 Korean Guidelines For Tuberculosis 4th Edition

리팜핀과 이소니아지드 외의 약제에 대해서도 내성연관 유전자가 잘 알려져 있으며 퀴놀론과 주사제에 대한 신속감수성검사 시약이 개발되었다. 최근 세계보건기구에서는 리팜핀 내성 혹은 다제내성결핵이 확인된 경우 이차 항결핵제 신속감수성검사를 초기 검사로 시행할 수 있다고 권고하였다. 국내에서는 아직 이차 항결핵제 신속감수성성검사 이용에 제한점이 있어 시급한 개선이 필요하다고 판단된다. 차세대염기서열분석(next generation sequencing, NGS)은 방대한 유전정보를 분석할 수 있어 여러 질병 진단에 이용되고 있다. 결핵분야에서도 NGS 활용에 대한 다양한 연구가 진행 중이며 실용화 단계에 있다. NGS는 기존 신속감수성검사가 가진 제한점을 극복하고 더 높은 정확성을 보일 것으로 기대된다. NGS를 이용한 감수성검사는 크게 PCR 후 증폭 산물을 분석하는 방식과 전장유전체분석(whole genome sequencing, WGS) 방식이 있다. 전자의 경우 검사 비용이 저렴하며 결과 판정이 쉬운 장점이 있다. WGS는 내성 외에 역학적 특성 등의 정보를 함께 얻을 수 있는 장점이 있으나 비용이 상대적으로 비싸며 결과 해석이 쉽지 않은 단점이 있다. 약제감수성검사 결과가 간혹 임상 반응과 일치하지 않을 수 있다. 특히 이차 항결핵제는 유효 혈중 농도와 최소억제농도(minimal inhibitory concentration, MIC) 간에 큰 차이가 없기도 하다. 따라서 이차 항결핵제는 감수성으로 보고되더라도 임상적으로는 내성인 경우가 적지 않으므로 약제감수성검사를 전적으로 신뢰하지 말고 항결핵제의 복용력을 확인하여 임상적으로 내성 약제인지 검토해야 한다. 또한 3개월 이상 치료에도 배양검사에서 지속적으로 양성이거나 임상적으로 치료 실패가 의심되는 경우 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속 감수성검사와 이소니아지드와 리팜핀을 포함하여 통상감수성검사를 다시 시행한다. 통상감수성검사는 배양법을 이용하기 때문에 2-4주 정도의 시간이 소요되고 결핵감염의 위험성이 높아 생물 안전 시설과 장비가 필요하다. 또한 감수성검사의 질관리가 어려워 상위 검사실에서 시행하는 것이 권장된다. 반면 분자생물학적 방법을 이용할 경우 약제내성을 유발하는 결핵균의 유전자 변이를 검출하여 내성을 신속하게 확인할 수 있다. 검사의 생물안전위험이 높지 않아 일반 결핵검사실에서도 시행할 수 있는 장점이 있다. 따라서 객담 등 호흡기 검체에서 NTM이 분리되었을 때 오염균 또는 집락균과 폐질환의 원인균과의 구별을 위해서는 정확한 균 동정과 함께 적절한 임상적, 방사선학적, 미생물학적 기준에 따른 진단이 필요하다. 2007년 미국흉부학회(American Thoracic Society)와 미국감염학회(Infectious Diseases Society of America)에서 발표한 진단기준이 현재 전 세계적으로 사용되고 있다. 진단기준은 임상적으로 호흡기 증상을 가지고 있으면서, 방사선학적으로 흉부X선검사에서 결절성 또는 공동성 병변이 있거나 고해상도 전산화단층촬영에서 다병소의 기관지확장증 혹은 이에 동반된 다발성 소결절을 가진 환자에 적용된다. 미생물학적으로 도말 결과와는 상관없이 첫째, 최소한 2회 객담 검사에서 배양 양성을 보이거나 둘째, 최소한 기관지 세척액 1회에서 배양 양성인 경우 그리고 셋째, 경기관지 폐생검 등 조직배양이 양성이거나 또는 조직검사에서 육아종 등 항산균 감염의 병리학적 증거가 있으면서 1회 이상 객담 또는 기관지 세척액에서 배양이 양성이어야 한다. NTM의 배양을 위해서는 결핵균 배양에 사용하는 배지를 사용한다. 액체배지는 고체배지에 비해 배양까지의 시간을 단축하고, 더 많은 종류의 NTM을 분리할 수 있다. 국내에서 항산균 배양 양성 중 NTM 비율이 증가하고 있어 배양된 항산균이 결핵균인지 NTM인지 구별해야 한다. NTM으로 확인된 경우에 임상적으로 중요한 경우 동정 검사를 시행해야 하며, 이에 대비하여 배양된 균주를 6개월간 보관한다. 과거에는 고체배지에 자란 균집락의 형태를 관찰하거나 생화학적 성상을 이용하여 균동정을 하였으나, 최근에는 DNA 표지자, 중합효소연쇄반응-제한절편길이 다형성(polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism analysis) 등 분자생물학적 검사법을 이용하여 보다 빠른 균 동정을 하고 있다. 결핵균을 발견하기 위해 사용하는 항산균 도말검사와 배양검사는 대부분의 NTM에 그대로 적용할 수 있다. 항산균 도말검사에서 현미경으로 관찰된 NTM의 모양은 결핵균과 구별이 되지 않는다. NTM 폐질환의 빈도가 상대적으로 높은 국가에서는 객담 항산균 도말검사에서 양성을 보인 경우에는 결핵균 핵산증폭검사를 시행하여 이 검사에서 양성을 보일 때는 폐결핵으로 진단하고, 음성을 보일 때는 NTM에 감염된 것으로 잠정 진단 후 최종 진단은 배양결과를 가지고 판단하도록 권장하고 있다. 국내에서도 최근에는 항산균 도말 양성 객담에서 NTM이 분리되는 비율이 계속 증가하고 있어, 객담 항산균 도말 양성 환자에서 NTM 폐질환의 가능성을 항상 고려해야 하며, 폐결핵이 의심되는 환자에서 객담 항산균 도말 및 배양검사와 함께 결핵균 핵산증폭검사를 시행하여야 한다. 호흡기를 통하여 결핵균이 침범하면 2-10주에 걸쳐 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응이 형성된다. 결핵감염 검사에 이용되는 TST와 IGRA는 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응을 확인하여 간접적으로 결핵감염 여부를 확인하는 방법이다. 그러므로 전염성 결핵환자와 접촉하여 결핵균에 감염되더라도 10주까지는 결핵감염검사에서 음성 소견을 보일 수 있다. 그러므로 전염성 결핵환자와 마지막으로 접촉한 지 10주가 지나지 않은 기간(window period)에는 결핵감염검사를 시행하였을 때 위음성이 나올 수 있다. 그러므로 24개월 미만의 소아, HIV 감염자, 장기이식 후 면역억제제 사용자, TNF 길항제 사용자와 같이 결핵이 발생할 위험성이 클 뿐만 아니라 급속히 악화될 수 있는 사람들(결핵발병 고위험군)에서는 전염성 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 지 8주가 경과하지 않았다면 초기 검진에서 결핵감염검사에서 음성으로 나오더라도 잠복결핵감염 치료를 시행하고 마지막으로 접촉한 지 8주 후에 결핵감염검사를 다시 시행해서 이 때도 음성이면 잠복결핵감염 치료를 중단하고 양성이면 잠복결핵감염 치료를 계속한다. 호흡기를 통하여 결핵균이 침범하면 2-8주에 걸쳐 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응이 형성된다. 결핵감염검사에 이용되는 TST는 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응을 확인하여 간접적으로 결핵감염 여부를 확인하는 방법이다. 그러므로 전염성 결핵환자와 접촉하여 결핵균에 감염되어도 8주 이내로는 결핵감염검사에서 음성 결과를 보일 수 있으므로 전염성 결핵환자와 마지막으로 접촉한 지 8주가 지나지 않은 기간(window period)에 결핵감염검사를 시행하였을 때 위음성이 나올 수 있다. 그러므로 접촉 직후에 시행한 결핵감염검사 결과가 음성이더라도 활동성 폐결핵 환자와 접촉한 지 8주가 경과하지 않았다면 마지막으로 접촉한 지 8주 후에 TST를 다시 시행해서(serial TST) 음성결과를 다시 확인해야 결핵균에 감염되지 않았다고 판단할 수 있다.