소득 수준에 따른 암검진 이용 형평성 연구 집중지수와 집중지수 분해 방법을 이용하여

집중지수 분해를 통하여 수평적 형평지수를 측정한 결과 또한 고소득 편향의 패턴을 나타냈다. 수평적 형평지수는 의료이용서비스에 영향을 미칠 수 있는 필요요인을 통제하고 산출되는 값으로 필요요인—본 연구에서는 성별, 연령, 주관적 건강—에 따른 의료이용서비스의 차이가 없다고 가정하였을 때 암검진 수검의 형평성을 의미한다. 성별, 연령, 주관적 건강 등과 같이 의료이용에 영향을 줄 수 있을 것으로 판단되는 요인들로 인해 발생할 수 있는 값을 제외하고 총 집중지수에서 차감하여 불필요 요인들로 인해 발생할 수 있는 값만을 산출하는 것을 그 기본 개념으로 하고 있는데, 이를 통해 소득집단에 따른 암검진 수검과 관련된 수평적 형평성을 측정하는 것이다. 본 연구의 결과, 암검진에 따른 수평적 형평지수도 고소득 편향을 나타내는 양(+)의 값을 확인할 수 있었다. 필요요소를 제외하여 동일한 의료필요에 따른 의료 이용 형평성에서도 고소득 편향 패턴의 불평등이 나타났다는 점은 소득에 따른 암검진 수검 서비스 이용의 격차가 평등(inequality)의 문제가 아닌 형평(inequity)의 문제일 수 있다는 점을 시사한다. 마지막으로, 소득에 따른 암검진 불평등에 가장 많은 기여도를 나타낸 요인은 민간보험 가입여부와 소득 수준이었다. 민간보험 가입은 일반적으로 지불능력이 상대적으로 높은 고소득층을 중심으로 이루어지기 때문에 소득에 따른 암검진 불평등에 기여하는 것으로 볼 수 있다. 전국민건강보험을 실시하는 우리나라의 경우, 종합병원 또는 건강검진 전문기관 등이 주도하여 제공하는 민간 암검진의 경우 보험급여가 되지 않기 때문에 선행연구에서는 민간보험 가입 인구집단이 그렇지 않은 집단보다 암검진 비율이 높은 것으로 나타나고 있다. 이는 민간보험사에서 의료이용 시 상환되는 보험 급여로 인해 경제적 장벽이 낮아짐으로 암검진에 대한 접근성이 높아진 것으로 보인다. 일반적으로 민간의료보험은 공적 의료보험과 보완적인 관계를 형성하나, 소득계층에 따른 민간 의료보험의 접근성 차이로 인한 사회적 불평등을 초래하는 원인으로 지목되고 있다. 공적 사회보험과 민간 의료보험이 혼합된 의료체계에서 민간의료보험은 암검진 수검에 영향을 미치는 주요한 요인으로 알려져 있다. 즉, 공적 건강보험제도 하에서 제공되는 암검진 프로그램이 있다고 하더라도, 민간의료보험의 가입 여부 또한 암검진 및 진단과 치료에서 여전히 중요한 역할을 하고 있는 것이다. 이는 앞서 언급한 것과 마찬가지로 암검진에 대한 본인 부담금과 같은 경제적 장벽이 민간의료보험으로 인하여 낮아질 경우 암검진에 대한 경제적 접근성이 향상되기 때문이다. 한편 민간의료보험 가입자들의 사회경제적 특성이 암검진 수검과 관련된 소득 수준 간 격차의 주요한 원인으로 고려할 수 있다. 일반적으로 소득 수준이 낮은 집단에서 민간보험 가입률이 낮고, 건강 및 의료서비스의 이용에 대한 이해도가 높은 집단에서 가입률이 상대적으로 높기 때문에 민간 의료보험 가입 여부에 따른 수검률의 차이도 같은 맥락에서 이해할 수 있다. 실제 본 연구에서도 저소득층이 민간의료보험 미가입 집단에 집중되어 있는 것을 집중지수 분해 분석을 확인할 수 있다. 저소득층의 공공 암검진 수검률의 증가 추세에도 불구하고 소득 수준에 따른 수검률의 차이가 여전히 존재하며, 민간 암검진이 고소득층을 중심으로 이뤄지고 있어 전체 암검진 수검에 소득에 따른 불평등이 존재할 것으로 예측되고 있다. 이에 본 연구는 소득에 따른 암검진 수검의 불평등 양상을 국민건강영양조사 2010-2012 자료를 이용하여 집중지수(CI)를 산출하고 이에 기여하는 요인들을 집중지수 분해 방법으로 밝히고자 하였다. 연구 결과, 암검진 수검에 있어 고소득층에게 유리한 불평등이 존재하고 있었다(CI=0.054, SE=0.004). 본인부담금이 있는 암검진의 경우 고소득층 편향의 이용패턴을 보였으나(CI=0.143, SE=0.011), 본인 부담금이 없는 무료 암검진의 경우 저소득층의 이용이 집중되어 있었다(CI=-0.118, SE=0.007). 분해방법 결과, 이러한 불평등에 기여하는 주요한 요인은 민간보험 가입 여부와 소득 수준이었다. 한편, 수평적 형평지수(HI)값에서도 고소득층에 유리한 불평등을 재확인하였다(HI=0.056). 본 연구결과, 암검진의 형평관련 정책이 지속적으로 이루어질 필요가 있으며, 특히 본 연구에서 밝혀진 불평등에 기여하는 요인들을 고려하여 정책이 수립될 필요가 있다. 본 연구가 갖는 몇 가지 한계점을 언급하고자 한다. 집중지수는 소득과 관련된 형평성 연구에서 널리 쓰이고 있는 방법임에도 불구하고 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 집중지수 산출과 분해는 보건/보건의료 형평과 개인수준의 결정요인들 간의 인과 관계를 밝히지 못한다. 또한 집중지수 분해분석을 위한 모델 설정에 있어 암검진 수검과 관련되었음에도 본 연구 분해분석에서 자료의 한계 등으로 간과된 요인이 있을 수 있다. 또한 본 연구는 소득에 따른 암검진 수검의 불평등의 양상을 살펴본 것으로 암검진 수검과 연관된 개인 수준의 결정요인 영향을 확인할 수 없다. 특히 개인의 사회경제적 요인이 수검에 영향을 미칠 것으로 예상되나 이러한 요인의 영향에 대한 연구는 본 연구 범위를 벗어난다. 한편, 집중지수의 크기와 관련된 상대적 해석의 한계점을 가지고 있다. 본 연구에서 집중지수는 암검진 수검과 상대적 소득순위 분포의 관계를 기록한 것으로, 산출된 암 검진별 집중지수 값들이 상대적으로 0에 가까운 값을 가진 것을 확인할 수 있으며 이와 관련한 불평등 크기에 대한 해석이 다양할 수 있다. 이는 기존 연구에서도 언급된 집중지수의 한계점(Koolman & van Doorslaer, 2004)인 동시에 사회적 가치에 따른 주관적 해석이 가능하다는 것을 시사한다. 본 연구에서 산출한 암검진 관련 집중지수 크기와 관련하여, 전국민건강보험이 실시되고 있는 국가에서는 의료이용과 관련된 집중지수의 크기가 상대적으로 0에 가까운 작은 값을 가지는 것이 일반적이라고 설명하였다. 마지막으로 국민건강영양조사는 면접을 통해 설문응답을 수집하였기 때문에 응답자의 회상 편견(recall bias) 등의 잠재적인 문제를 가지고 있으며, 대상자별 암 검진 수검 상세정보 등 설문자료의 한계로 인해서 검진 대상자들이 민간 혹은 무료 암검진을 선호하는 이유를 비롯한 수검행태와 관련된 불평등 문제 논의의 한계가 있다. 때문에 향후 연구에서는 국민건강보험공단 자료 등을 이용하여 대상자별 암 검진 수검행태와 이와 관련된 불평등 논의가 필요한 것으로 사료된다. 이와 함께 소득 불평등으로 인한 암검진 수검여부의 차이를 집중지수 분해 분석을 통해서 다시 한 번 확인할 수 있었다. 만 40세 이상 성인 남녀의 소득이 골고루 분포되었을 경우 약 37.0% 정도 암검진 수검과 관련된 불평등이 감소될 수 있다는 것을 결과에서 보여주고 있다. 이를 극복하기 위한 하나의 정책방안으로 사회경제적 특정계층을 대상으로 하는 공공검진프로그램의 도입과 공적보험의 보장성 확대를 통한 본인 부담금 축소와 같은 정책방향을 통해서 소득계층 간 암검진 불평등을 완화시킬 수 있을 것이다. 본 연구에서도 본인 부담이 없는 무료 암검진의 경우 저소득층 집중 편향성을 확인할 수 있었는데, 이는 현재 건강보험제도 내에서 제공되는 암검진에 대한 본인 부담금 축소 등의 정책으로 암검진과 관련한 경제적 장벽을 해결할 경우 소득관련 불평등을 줄일 수 있다는 가능성을 시사해주는 바이기도 하다. 또한 민간 암검진에 대해서도 정부가 과도한 의료비를 발생시키는 불필요한 검진항목들을 규제하고 검증된 선별검사 등을 바탕으로 한 효율적인 암검진이 이루어지도록 유도할 필요가 있다.