노인 건강에 대한 새로운 비전과 보건의료서비스 모형 개발

우리나라 의료에 관한 보편적 사항을 규정하는 모법으로서의 의미를 가지는 의료법은 1951년9월25일 한국전쟁의 와중에 「국민의료법」(법률 제221호)으로 제정 공포되었다. 본 법률은 '전쟁으로 인한 의료시설의 복구와 전재 동포에 대한 의료대책의 시급성으로 인하여 국민의료전반에 관한 법률을 새로 제정함'을 목적으로 제정되어 현행 의료법의 모체가 되었다. 본 국민의료법의 제정에 따라 이전가지 보건의료행정의 근거가 되어온 일제시대의 규정인 조선의료령은 자연 폐지되었다.「의료법」은 “모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 건강을 보호하고 증진하는 데에 목적이 있다.” 노인의료복지와 관련하여 중요한 시설은 일반병원과 요양병원이다. 현재 요양병원은 우리나라 병상의 1/3인 약 20만 병상을 차지하고 있지만 전체 의료비의 6.7%를 차지하고 있으며, 재정절감의 중요한 역할을 하는데도 불구하고 이러한 긍정적인 요인보다는 부정적인 요인으로 지적을 받고 있다. 요양병원은 의료법과 국민건강보험법에 근거를 두고 있으며, 건강보험공단에서 급여를 받는다. 반면 요양시설 근거법령은 노인복지법과 노인장기요양보험법이며, 노인장기요양보험에서 급여를 받는다. 2015년 7월 기준 요양병원은 1341개, 요양시설은 5101개이다. 의료법에서 요양병원의 운영에 관한 조항을 보면 입원 대상은 노인성 질환자, 만성질환자, 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자로 비교적 광범위하게 명시하고 있다. 환자는 의료서비스 요구도에 따라 7개군으로 나뉘어 일당정액제로 운영되고 일부 행위별 수가가 추가된다. 과다진료를 억제하고 효율적 의료비용 사용을 위한 일당정액제의 단점은 전문인력과 시설을 갖춘 질높은 수준의 의료를 유도하기 어렵다는 데 있다. 과소진료와 자원소모량이 적은 환자를 선호하도록 부추기는 측면이 존재한다. 요양병원의 질적 수준을 평가하는 적정성 평가, 의료기관평가인증 등의 제도가 있지만 수가와 연계가 미흡하여 규제기능이 약한 것으로 평가된다. 급성기 이후 소모된 체력을 회복시키거나 장애를 일정부분 개선 시킬 목적의 노인환자가 이용할 수 있는 의료기관은 요양병원과 재활병원이 있다. 급성기에 비하여 장기 입원이 가능하다고 하더라도 의료기관의 본질은 증상 개선 후 재가 혹은 사회 복귀를 목적으로 하여야한다. 하지만 요양병원에서 만성기 질환자 혹은 유지기 환자를 장기간 보호하는 기능이 있는 것이 현실이다. 이는 향후 의료기관 내 급성기 이후 치료가 필요한 노인환자와 촉탁의 방문과 간호사 상주로 운영되는 기관에 연계되어야 하는 환자를 명확히 구분하는 방향으로 개선되어야 할 것이다.. 국내에는 재활병원 또는 재활병동 제도가 없어 의료기관 내 재할의학과 형태로 존재하며, 병원 또는 요양병원이 그 기능을 일부 대신하고 있다. 요양병원의 재활치료료는 약 2,433억원으로 전체의 51%를 차지하고 있다(오주연, 2016). 최근 판례는 “의료기관의 범위를 정하고 있는 의료법 제3조의 규정 및 장기 입원이나 불필요한 입원으로 인한 의료자원의 낭비를 줄이고 의료자원 활용의 효율성을 제고하고자 하는 가정간호제도의 목적 등을 종합하여 보면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2005-61호) 고시 소정의 ‘요양기관’이란 적어도 입원 내지 외래 및 응급 진료가 가능한 시설로서 의료법 소정의 의료기관 내지 이에 준하는 정도의 시설을 의미하는 것이지 단순히 대상자의 자택이 아닌 곳으로서 부수적으로 의료서비스를 제공할 뿐인 모든 시설을 포함하는 것은 아니라고 할 것이다.”라고 하였다. 그리고 “노인요양시설의 인적·물적 시설은 원칙적으로 입원치료 등을 예정하고 있는 것이 아니므로 적극적인 치료가 필요한 경우에는 다른 의료기관을 이용할 수 밖에 없는바, 결국 위각 시설의 주된 목적은 노인에게 급식 등 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 것이고, 부수적으로 요양을 제공한다고 하더라도 이는 일상생활에 필요한 편의 제공의 일부로서 심신상태 등의 악화를 방지하는 수준의 것에 불과하므로 위 각 시설을 의료법 소정의 의료기관 내지 이에 준하는 시설로 볼 수는 없다.”라고 하였다. 병상기능을 전환하기 위해 2014년도부터 시행하고 있는 ‘병상 기능 보고제도’를 통해 각 의료기관에서 병상 기능의 보고를 받은 도·도·부·현은 지역의 의료 수요를 감안해 의료 기능 분화·연계를 추진하는 ‘지역 의료계획’을 수립한다. 지역 의료계획의 수립을 통해 각 의료기관은 강제적으로 병상의 기능을 분화하거나 통합하게 된다. 예를 들어 어떤 지역의 급성기 병상이 공급 과잉이라고 판단된 경우 진료실적 등에 따라 병상 기능을 변경하도록 강제한다. 따라서 각 의료기관은 현재 각 지역에서 일정한 역할을 수행하고 있다하더라도 추후 병상기능 구분에 의해 해당 역할이 변화할 수 있다. 따라서 각 의료기관은 현재의 역할 및 기능을 유지하기 위해 각 평가항목에 대한 사항을 분석하여 사전에 대비하도록 하고 있다. 의료급여제도란 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도이다. 이 제도는 건강보험과 함께 국민의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도의 하나이다. 「국민기초생활보장법」은 동법에 따른 급여의 종류의 하나로 의료급여를 포함시키고 있다. 의료급여는 수급자에게 건강한 생활을 유지하는 데 필요한 각종 검사 및 치료 등을 지급하는 것을 말한다. 「국민기초생활보장법」은 의료급여에 관하여 필요한 사항은 따로 법률로 정하도록 하고 있으며, 이에 따라 「의료급여법」이 제정되어 시행되고 있다. 「의료급여법」은 노인을 대상으로 하는 의료급여에 대하여 별도의 규정을 두고 있지 않으며, 일정한 수급자격을 갖춘 자에게 의료급여를 제공하도록 하고 있다. 의료복지서비스 제공에 있어서 자기 부담을 어느 정도로 상정할 것인지 문제된다. 노인의료를 무상으로 제공하게 될 경우 발생하게 될 문제점을 상정해 볼 수 있는데, 여기에는 중복처방, 병용금기 의약품의 투여가 있을 수 있다. 실제로 보건복지가족부에 의해 2006. 1월부터 2월 사이에 조사된 의료급여에 있어서의 의약품 중복처방 및 병용금기 의약품 투여 현황 결과에 의하면 중복처방비율이 18.55%로 나타났고, 병용금기 의약품의 처방도 건강보험의 경우에는 1.50%에 불과한 반면 의료급여의 경우 5배 이상인 8.13%로 나타나는 등 의료급여 수급권자들이 약화사고, 심각한 부작용 발생 등의 위험에 훨씬 크게 노출되어 있는 것으로 나타났다. 이러한 사정을 고려하여 필요최소한도로 자기부담률을 설정하는 것이 필요할 것이다.