건강보험 보장성 강화에 따른 의료공급자 행태변화 연구 암질환 중심으로

권순만 등(2012)은 암환자 보장성 강화정책을 형평성 관점에서 평가하고자 2005년 본인부담 경감정책 전후의 의료이용을 분석하였다. 분석결과 전반적으로 소득이 낮은 계층에서 의료이용이 더욱 증가한 것으로 나타났다. 간 및 폐렴 환자와 비교하여 암환자 의료이용의 변화를 분석한 결과 간질환 환자에 비해서 암환자의 입원 및 외래의료이용이 증가하였다. 그러나 폐렴 환자에 비해서는 입원일수와 입원진료비는 덜 증가하고 입원일당진료비, 외래일수, 외래진료비, 외래일당진료비, 전체진료비에서는 암환자가 폐렴 환자에 비해 의료이용 정도가 더 커진 것으로 나타났다. 권순만 등(2012)의 연구에서는 2002~2010년까지 상대적으로 장기간을 대상으로 분석이 이루어졌는데 이는 장기적인 효과를 보는 데 의의가 있으나 해당 기간 동안 암 보장성 강화정책 외에도 의료이용이나 의료비 지출, 건강수준에 영향을 미칠 수 있는 다양한 요인이 있을 수 있음이 한계로 남는다. 물론 이러한 영향을 보정하기 위해 간질환과 폐렴을 통제군으로 사용하였으나 암질환에만 영향을 미친 사건들을 완벽히 배제할 수 없다. 이용재(2009)는 위암 환자에 대한 건강보험 청구자료를 이용해 중증질환자에 대한 본인부담 경감조치가 환자의 건강보험 이용에 미친 효과를 분석하였다. 이때, 보장성 강화정책의 효과를 확인하기 위해 의료급여환자를 통제군으로 두었으며 의료이용 증가에 영향을 줄 수 있는 수요자 특성과 거주 지역 의료기관, 설립 구분, 병상 규모, 의료기관 종별 등의 공급자 특성을 고려하여 이용일수와 건당 진료비에서의 변화를 분석하였다. 분석결과 본인부담 경감조치 이후 위암 환자들의 총진료비와 입원진료비, 입원일수는 증가한 반면, 외래진료비는 감소하였다. 그러나 외래건수는 변화가 없었다. 이용재(2009)의 연구는 주원석(2008)의 연구와 달리 의료급여환자란 통제군을 두어 시간의 효과를 보정하려 했다는 점에서 기존 연구의 한계를 개선하고 있다. 김도연 등(2009)은 2005년 본인부담 경감정책 전후 65세 이상 노인 대장암 환자들의 진료비와 의료기관 이용 변화를 평가하고자 하였다. 분석결과 환자 1인당 평균 외래진료비는 85만 8739원이었으나 도입 후 203만 2718원으로 현격히 증가하였으며, 외래방문횟수는 경감정책 전후 평균 8.62회에서 15.89회로 증가하였다. 그러나 입원횟수와 재원일수의 차이는 없었다. 외래와 입원 환자들의 총비용도 제도 도입 후 증가하였고 CEA, CT PET 등의 검사 비용도 증가하였다. 그러나 김도연 등(2009)의 연구는 500병상 이상의 두 개의 대학병원에서 의무기록을 바탕으로 시행한 연구로 65세 이상 초진 대장암 환자를 대표하지 못하며, 진료비 내역은 한 병원에서만 자료를 수집하였기 때문에 도출 결과를 일반화하기 어렵다. 또한 암환자의 검사 및 치료에 대한 의료이용은 환자의 소득수준, 의료진의 검사 및 치료에 대한 선호도, 환자의 전신수행능력 등 다양한 요인에 의해 결정되는데 이 연구는 의료기록을 바탕으로 한 후향적 연구이기 때문에 이러한 혼란변수를 고려하지 못한 한계가 있다. 김경훈(2010)은 본인부담 경감정책 이후 2008년까지 의료이용 접근성 차원에서 암환자의 항암제, 항구토제, 암성통증 치료제 처방률과 약제비 규모를 산출하였다. 분석결과 암환자의 항암제비는 꾸준히 증가하였고, 전체 보험 약품비 중에서 항암제비가 차지하는 비중도 증가하였다. 특히 백혈병 환자는 다른 암질환 중에서 환자당 평균 항암제 비용이 가장 많았고, 환자당 평균 항암제비는 증가하는 추세를 보였으나, 2008년 위암, 갑상선암, 난소암, 자궁경부암, 유방암 환자의 평균 항암제비는 감소하였다. 암환자수 증가와 항암제 보험 적용 확대 등으로 항암제비는 증가하였고, 특히 2005년 9월 이후 급여로 전환된 2군 항암제 사용이 항암제비 증가에 큰 기여를 하였다고 한다. 반면 이전에 급여가 된 항암제 사용은 감소하였고 이는 급여로 전환된 약제로 대체되거나 처방률, 처방일수 감소 등 항암제 진료 양상 때문인 것으로 보고 있다. 마지막으로 심결 총비용에서는 유방암의 경우 2009년 12월부터 1년동안 발생한 신규환자 기준 환자당 2,068만원, 대장암 1,736만원, 전립선암 949만원 순이었으며, 유방암의 증가 폭이 컸다. 유방암은 다른 암과 달리 절제 부위에 대한 판단을 다각적으로 해야 하는 특성이 있어 진단 시 촬영횟수가 많은 것이 특징이다. 2000년대 중반 암질환에 대한 MRI 급여가 시작되고, 그 효력이 확실해지자 MRI 촬영이 보편화된 점과, 유방재건술 증가 등의 추세가 비용 증가의 요인으로 작용하였을 것이라는 것이 임상의의 의견이었다. 이중차분법(DID)을 사용한 연구의 결과, 첫째, 본인부담금 완화는 의료서비스 양(quantity)에 대한 증가를 유발하고 있지만, 암종별로 이중차분값의 편차가 컸음을 알 수 있었다. 유방암의 경우 대조군인 간경화와 비교했을 때 입원일수 이중차분값이 5.72일, 외래방문건수 이중차분값 4.17건, 진료총비용 이중차분값 527만 7484원으로 비교 암종에 비해 가장 컸다. 대장암 이중차분값은 입원일수 2.06일, 외래방문건수 1.85건, 진료총비용 115만 311원으로 유방암에 비해 낮았다. 2009년 12월 10%에서 5%로의 암 본인부담 경감 이후, 대장암, 유방암, 전립선암 환자 입원일수가 증가하였는지 여부를 분석한 결과, 대장암, 전립선암에 비해 유방암의 입원일수 증가 폭이 컸다. 대장암의 경우 ① 대장암 수술 후 조기 회복을 위한 임상 권고, 즉 ERAS(Early Recovery After Surgery) 권고가 임상 현장에서 도입되면서 수술 후 식이 시작 시점이 금식 이후 4~5일이었던 것이 2~3일로 짧아지면서 상대적으로 입원일수가 줄었을 수 있다는 것이 자문 임상의의 의견이었다. 또한 ② 대장암 복강경수술의 증가로 입원일수가 감소하였을 개연성도 크다고 하였였다. 후속 연구에서는 건강보험 청구자료를 이용하여 이를 확인하는 작업이 필요할 것이다. 외래방문건수 증가 여부를 보면, 유방암 외래방문건수가 2009년 12월부터 1년 동안 발생한 신규환자 기준 환자당 42.95건, 전립선암 28.91건, 대장암 26.31건으로 암종별 편차가 컸다. 유방암의 경우 외래방문건수와 직접적 연관이 큰 방사선치료가 증가하였기 때문일 수 있으며, 여성에게 발생하는 질환으로 질환에 민감한 여성의 특성상 순응도가 높기 때문일 수도 있다는 것이 자문 임상의의 의견이었다. 둘째, 본인부담금 완화가 의료서비스 양을 증가시키는 것 이외에, Big5에 대한 이용량 증가가 두드러진 점을 보았을 때 본인부담금 완화가 의료기관 종간 교차 대체(cross-substitution) 효과를 유발할 수 있음을 확인할 수 있었다. 그러나 입원일수의 경우 대장암에서 Big5병원의 입원일수는 유의하게 감소(이중차분값 -3.97일)하였으나, 다른 종의 입원일수에서는 P값이 유의하지 않았고, 유방암, 전립선암은 종별로 이중차분값을 보았을 때 유의하게 나타난 종이 없었다. 즉 입원일수의 경우 본인부담금 완화로 대장암의 Big5병원을 제외하고는 증가 또는 감소하였다고 할 수 없었다. 대장암의 경우 Big5병원에서 입원일수가 감소한 것은 본문에서 설명한 바와 같이 ERAS(Early Recovery After Surgery) 권고에 충실하게 따르면서 금식기간이 줄었거나, 대장암 복강경수술이 증가하였기 때문일 가능성이 있다. 이와 대조적으로 외래방문건수의 경우에는 Big5가 암종 구분 없이 다른 의료기관 설립형태에 비해 이중차분값이 가장 크게 증가하였다. 대장암의 Big5병원 외래방문건수 이중차분값은 1.85건, 유방암은 3.19건, 전립선암은 0.12건 증가하였다.