통일 이후 북한지역 사회보장제도 과도기 이중체제

북한지역 전체 주민을 대상으로 국영의료체계를 통해 기본적인 의료 필요를 충족시키고 필수 의료 서비스를 안정적으로 보장하는 단계이다. 비교적 안정적으로 국영의료체계를 운영하며 일정 수준의 성과를 달성하였던 기존 북한의 국영의료체계를 활용하여 단기간에 기본적인 의료 서비스 제공 능력을 확보하여 북한 전체 주민들에게 보건의료 서비스를 제공하며 보건의료 인력 재교육, 의료기관 및 의약품/의료 소모품 생산 시설, 의료 장비 확충 등 기존의 의료 인프라를 확충한다. 의약품, 의료 소모품, 필수 의료 기자재 부족분을 과도기 이중체제 직후 북한지역에 우선적으로 공급하고 외래 및 입원 진료 기능을 복구한다. 의료보장에 있어서 장마당, 개인이 운영하는 약국, 의료기관 밖에서의 개인 진료 등 비공식적인 부문이 차지하는 비중을 억제하고 공식적인 부문의 역할을 정상화하며 아울러 의료 인프라(시설, 장비, 지식, 정보, 인력 등)에 대한 대규모 지원을 시행한다. 남한과 동일한 형태의 의료보장체계를 처음으로 도입하는 시기로 북한 주민은 현행 남한 주민과 동일하게 사회보험 방식의 국민건강보험 또는 빈곤층을 위한 의료급여를 통해 필요한 의료를 보장받는다. 북한 주민 중 국민건강보험 적용 대상은 직장가입자 및 피부양자, 지역가입자로 구분되어 국민건강보험에 의무 가입하며 보험료를 부담한다. 북한 주민 중 저소득층 일부에게는 별도의 의료급여 수급권자 선정 기준에 따라 의료급여 수급권을 보장한다. 이때 과도기 북한의 사회경제적 상황을 고려하여 북한 주민에게 적용되는 의료급여 수급권자 선정 기준은 남한 의료급여제도와는 다른 기준을 적용한다. 이 시기 북한 의료보장제도의 급여 범위는 남한과 동일하게 적용하되 북한 주민의 낮은 의료비 부담 능력, 남북한 의료 서비스 격차, 비교적 비용 통제가 용이한 공공의료기관을 통한 의료 서비스 제공 등의 특성을 고려하여 북한 주민들의 과도한 의료비 부담을 최소화한다. 사회보험 방식인 국민건강보험의 적용을 받는 인구와 사회부조 방식인 의료급여제도의 적용을 받는 인구로 구분하여 의료보장제도를 적용한다. 중앙정부와 특별행정구역관리청이 협의하여 의료급여 수급권자 선정 기준(예: 소득 기준, 자산 기준, 부양의무자 기준)을 마련하고 수급권자를 선정한다. 과도기 이중체제 초기 행정적인 부담이 과중할 수 있다는 점을 고려하여 국민건강보험 적용 인구를 먼저 결정하고 이에 해당하지 않는 주민 전원을 우선 의료급여 수급권자로 선정하는 방식도 가능하다. 북한의 사회경제적 수준을 고려할 경우 과도기 이중체제 기간 동안 의료급여 수급권자 비율은 남한에 비해 크게 높을 것으로 예상된다. ‘기초의료보장제도’의 대상자 선정에 있어서 최저생계비에 미달하는 가구에 대해 기초의료보장제도를 제공할 경우 생계비 계측 과정이 선행되어야 하는 문제가 있다. 생계비 계측이 적절히 이루어지기 전까지는 수입 능력을 거의 상실한 가구주로 구성된 가구를 대상자로 선정하는 것이 바람직할 것이다. 선정 기준을 ‘최저생계비’로 할지, 다른 기준으로 할지는 당시 상황과 별도의 논의를 통해 결정한다. 2007년 WHO 보고서는 리 단위 병원 및 종합 진료소가 7,237개, 전체 병상 수 20만 9,276개, 병상 수당 인구 114명, 인구 만 명당 병상 수 187.6개로 보고하고 있다. 2009년 WHO 보고서에 의하면 북한은 133개의 병원이 중앙 및 도에 있으며 군 단위에 601개의 2차 의료기관이 있고, 6,263개의 진료소 및 종합 진료소가 리 단위에 있는 것으로 보고하고 있다. 지역별 각 의료기관마다 인력, 시설, 장비 등에 차이가 있는 점을 고려하여 가능한 통일 이전 단계에서 개별 의료기관 및 전체 의료 서비스 제공체계에 대한 면밀한 조사를 통해 지원 규모와 지원 내용을 사전에 검토하는 것이 바람직하나 이중체제 직후 기본적인 지원을 먼저 제공하고 이후 추가 조사 결과에 따라 지원 내용과 지원 규모를 결정하는 방식도 가능할 것이다. 이러한 결과에 근거하여 통일 직후 북한 내 의료 시설 인프라 확충과 기능 정비를 위한 중앙정부의 대규모 재정 지원을 시행한다. 통일 직후 빠른 시일 안에 효과적인 사회안전망의 구축 차원에서 효과적인 의료보장체계를 신속히 구축하는 것은 사회 혼란을 최소화하는 데 매우 중요하다. 이러한 작업이 효과적으로 진행되기 위해서 신영전(2013)은 다음과 같은 정책 과제를 제시하고 있다. 첫째, 무엇보다 다양한 통일의 시나리오를 가정하고 의료보장체계 구축을 위한 원칙들을 사전에 마련하는 것이 필요하다. 의료보장체계 구축원칙과 관련하여 현재 북한지역의 국영의료 방식의 의료보장체계를 그대로 사용할 것인지, 아니면 의료 서비스 제공에 있어서 민간이 중심이 되는 남한 형태로 변화시킬 것인지, 또는 기존 북한 의료 인프라를 얼마나 활용할 것인지, 통일 북한 의료보장체계의 설계, 관리, 모니터링, 조정 등의 행정기능은 누가 어떻게 수행할 것인지, 남한이나 국제 사회의 자원은 얼마나 어떻게 동원할 것인지 등은 통일 이후 북한 의료보장체계의 성격과 내용에 중요한 영향을 미칠 수 있는 사안들이며 이에 대한 정치적 판단과 결정이 우선되어야 한다. 통일 사회보장정책의 통합 원칙에 관한 기존의 논의에 비추어 볼 때 의료보장체계의 경우에도 기존 북한의 관련 자원을 최대한 활용하고 전 주민에 대한 일차 보건의료 및 일차 의료와 같은 기본 서비스와 입원 및 응급 서비스를 우선적으로 제공하며 취약한 계층에 대한 추가적 지원 조치를 포함하는 것이 필요하다. 이러한 과정은 남북한, 국제 사회의 긴밀한 협력하에 진행함으로써 남북한 통일 과정에서 국제 사회의 협력을 촉진하는 것이 필요하다. 또한 의료보장체계 구축과 함께 북한 주민들의 건강 및 의료보장체계 운영에도 직간접적으로 영향을 미치는 식량, 에너지, 복지 등 다른 사회안전망 구축작업이 인구･노동･경제･문화 정책 등과 유기적인 연계를 갖고 추진되어야 한다. 이러한 노력을 통해 통일 과정에서 발생하는 시행착오와 통일 비용을 줄이고 보다 신속하게 사회 통합을 이루는 데 기여할 수 있을 것이다. 둘째, 통일 이전에 남북한 의료안전망 관련 분야의 교류 확대를 통해 상호 이해를 높이고 남북한 격차를 최소화하는 것이다. 이것이 통일 이후 의료안전망 구축 비용을 최소화하고 효과적인 구축안을 마련하기 위해 통일 이전에 할 수 있는 가장 중요한 일이다. 특별히 최근 경색 국면에도 불구하고 보건의료가 가지는 비정치적, 인도주의적 특성은 남북한 교류를 재개하는 데 유용한 역할을 할 가능성이 크다. 인도주의적 보건의료 부문 지원과 전문가 교류를 활성화하면서 전문 용어를 비롯한 상호 제도에 대한 정보를 얻고 이해를 높이는 작업이 필요하다. 보건의료 또는 의료보장과 관련한 ‘남북교류협력기술지원단(가칭)’을 구성하여 지속적인 정보 수립과 정책 개발을 진행하고 추후 남북 교류가 활성화될 경우에는 이를 ‘남북 공동협력위원회’로 격상시켜 운영할 수 있을 것이다. 또한 이러한 남북 교류 과정에서 국제 규범과 국제 개발 경험의 활용, 국제적 네트워크의 구축 등이 함께 이루어질 필요가 있다.