아동청소년인권 모니터링 국민건강보험제도를 중심으로

한국의 건강보험 제도는 낮은 수준의 건강보험 보장성으로 인해 실제 총진료비의 반가량을 가계에서 직접지출해야 하는 구조이다. 이는 높은 경제적 부담으로 인한 의료이용의 자제, 재난적 의료비 발생 조장, 이를 통한 건강의 부익부 빈익빈, 건강불평등을 부추기고 있다. 한국의 건강보장에서 본인부담(out of pocket)의 존재는 의료이용자의 도덕적 해이를 방지하고, 최소한의 책임을 담보하기 위한 장치로써 설계되었다. 그러나 현재 의료공급자가 임의로 부과할 수 있는 ‘비급여’도 본인부담의 일종으로 사실상 기능 중이다. 제외국의 경우 건강보험이 급여내 본인부담을 중심으로 필수의료를 제한하거나, 국가가 선의의 대행자로 지정한 치료범주 내에서 적정하게 진료를 할 수 있는 제도에 비추어 가장 본인부담이 높게 발생하는 구조를 가지고 있다. 이에 따라 재난적 의료비 발생 비율도 높다. 한국의 재난적 의료비 수준은 OECD 국가 최고수준이다. 재난적 의료비 문제는 상병수당의 부재로 악화되고 있지만, 근본적으로는 낮은 보장성이 원인이다. 특히 보장성이 낮다고 하더라도, 제대로 된 본인부담상한제가 있다면 문제가 될 수 없다. 대한민국 정부는 2015년 4월에 청소년활동 안전사고 예방과 교육, 체계적 대응 및 법적 의무사항의 효율적인 추진과 관리를 전담하는 전문기관인 청소년활동안전센터를 설치하였다. 관계부처 합동으로 2016년 4월 ‘어린이 안전 종합대책’을 발표하였다. 어린이가 사용하는 제품의 안전성을 확보하기 위해 2014년 6월 어린이제품 안전특별법을 제정하였다. 2016년에는 동법을 개정하여 안전인증이 없는 어린이 제품의 중개를 금지하였다. 어린이 교통안전 확보를 위한 ‘어린이보호구역’ 지정 건수를 2010년 13,207곳에서 2014년에는 15,799곳으로 확대하였다. 정부는 2014년 11월, 학교교육을 통해 생명존중 안전의식을 높이고, 학교시설과 활동 시 안전을 강화하는 것을 내용으로 하는 ‘교육분야 안전종합대책’을 수립하였다. 2015년에는 유초중고 발달단계별 ‘학교 안전교육 7대 영역 표준안’을 마련하였다. 2015년 12월에는 ‘학교안전사고 예방에 관한 기본계획’(2016~2018)을 수립하여 시행하고 있다. 아동 건강권의 핵심요소는 아동권리협약 제24조에 상세히 기술되어 있다. 제1항에서는 아동에게 “도달 가능한 최상의 건강수준을 향유할” 권리가 있음을 천명하고 있고, 이를 위해 치료 시설 및 건강 관련 시설을 이용할 권리를 보장하고 있다. 한편, 이러한 보건의료 서비스 이용의 권리가 박탈당하지 않도록 노력할 것을 당사국에 권고하고 있다. 여기서 ‘최상으로 도달 가능한 건강 기준’이라는 개념은 아동의 신체적, 사회적, 문화적 경제적 측면을 고려한 건강을 의미하며, 이를 위한 공공과 민간의 사회적 자원의 활용과 국제협력을 전제한다. 또한 아동 건강권은 성장과 발달에서 점차 중요성이 나타나는 자유권과 자격에 관한 권리도 포함한다. 자신의 건강과 신체에 대한 자기 결정권, 성과 재생산에 대한 책임 있는 선택권, 다양한 종류의 시설·재화·서비스·조건 등에 접근할 수 있는 자격 등을 포함한다. 아동의 의료서비스 보장의 범위와 수준을 살펴보면, 성인과 아동의 의료서비스 보장은 동일하지만, 특별히 더 아동에 대한 의료서비스가 추가되기도 한다. 불가리아의 경우 16세까지는 해외에서의 치료가 필요한 경우 재정적 지원이 이루어지기도 하며, 독일의 경우 18세 미만의 경우 본인부담금을 면제하거나 더 많은 의료서비스가 주어지기도 한다. 특히 12세 이하 아동의 경우 처방전이 필요없는 약품에 대해서는 무료로 제공되기도 한다. 치과치료의 경우에도 아동에 대해서는 더 많은 의료서비스가 제공되며, 특히 예방적 치료나 재활 서비스에 대해서는 무료 혹은 할인해주기도 한다. 그리고 보통 사회취약계층에게 적용되는 본인부담금 감면, 면제, 상한제 같은 것들처럼 아동에 대해서도 특별한 정책이 취해지기도 한다. 본인부담금이 완전히 면제되거나 특정 의료 서비스에 한해서 면제되기도 하며 (크로아티아, 핀란드, 폴란드, 포르투갈, 스웨덴, 영국), 아동을 위한 예방 서비스는 중요한 이슈로 다루어지고 있어서 대개의 경우 16세까지는 거주 지위에 상관없이 모든 거주자에게 무상으로 예방프로그램이 제공된다. 산전 산후 의료서비스 역시 모든 산모에게 권리가 보장되어 있으며, 국가에 따라 법체계 내 혹은 외부에서 제공되기도 한다. 영유아의 정기 예방접종은 모자보건사업에서, 임시 예방접종은 방역 차원에서 관리되는 이원체제로 수행되다가, 2002년 국립보건원 방역과로 전체 예방접종 업무가 이관되고 2003년 12월 국립보건원이 질병관리본부로 확대 개편되면서 예방접종관리팀이 신설되어 일원화된 국가 예방접종사업이 수행되고 있다. 하지만 1997년 예방접종에 대한 강제 의무조항 폐지되면서 선택 영역으로 전환되었고, 일정 본인부담이 존재하여 저소득층일수록 예방접종의 혜택을 받지 못하는 문제가 발생하였다. 이런 이유로 이후 경제적 이유로 예방접종을 받지 못할 가능성이 있는 취학아동에게는 예방접종 증명서 제출을 의무화하는 제도를 도입하여 2001년부터 취학아동에 대한 2차 홍역 예방접종 확인사업을 수행하였고, 그 결과 2차 홍역예방접종률이 지속적으로 95% 이상 유지되고 있다. 국가 필수 예방접종의 보장범위는 보건소 이용자로 국한하여 병의원을 이용하는 사람은 자비를 부담하여 접종을 받고 있어 비용 부담, 접근성 및 형평성의 문제가 발생한다는 문제가 계속 제기되었다. 또한 국가가 필수적으로 권장하지 않는 예방접종이 존재함으로 인해 국가 표준 관리의 혼선이 야기되고 있어 2004년부터 무료 예방접종 시범사업이 시행되게 되었다. 정부의 노력에도 불구하고 한국의 모성사망비는 2016년 기준으로 같은 해 출생아 십만명 당 8.4명으로 OECD 회원국 평균(6.8명) 보다 높은 수준이다. 출생아수 감소, 낮은 수가, 의료사고의 부담 등으로 산부인과 병원 및 산부인과 의사가 감소하여 한국의 분만 인프라는 지속적으로 취약한 상태이다. 분만을 받는 산부인과의 경우 2007년 1,027개에서 2015년 620개로 8년간 407개가 감소하였다. 전국 232개 시·군·구 중 산부인과가 없거나 산부인과가 있어도 분만이 어려운 지역이 60개 시･군에 달한다(’16년 12월 기준). 이러한 문제를 해결하려고 정부는 분만취약지 지원사업 등을 시행하고 있으나 소기의 목적을 달성하고 있지 못하다. 아동종합실태조사(2013)에 따르면 정기적인 산전진찰을 받은 산모의 비율은 97.0%로 높게 나타났다. 하지만 소득수준별, 지역별로 편차가 있는 것으로 나타나 이러한 격차를 줄이기 위한 노력이 필요할 것으로 생각된다. 정부는 2016년에 ‘아동학대 방지대책’ 및 ‘아동학대 예방 및 가족관계 증진을 위한 부모교육 활성화 방안’을 수립하였다. 2013년부터 ‘학부모 On 누리 홈페이지’를 통해 ‘부모와 함께하는 밥상머리교육’ 등 16개 온라인 교육과정을 운영하고 있으며 아동의 발달 주기 및 특성에 따른 자녀교육서(2013년)와 학부모 교육자료 가이드북(2014년) 및 5종의 온라인 교육콘텐츠 개발을 완료하였다. 정부는 아동 보호 및 양육 지원을 위해 다양한 서비스를 제공하고 있다. 육아종합지원센터(2016년 기준, 전국 93개소 설치)는 양육 정보제공, 부모교육, 양육 관련 도서 및 장난감 대여 등의 사업을 실시하고 있다. 전국학부모지원센터는 자녀에 대한 올바른 이해와 역량제고를 위해 학부모회 활성화와 학부모 고충상담, 교육, 리더 양성 등의 사업을 하고 있다. 건강가정지원센터는 교육, 상담, 돌봄, 가족문화프로그램 등 가족기능 강화와 가족관계 개선을 위한 서비스를 제공하고 있다(2016년 기준, 전국 151개소 설치).