일차의료 중심의 만성질환관리 수가모형 개발

기본 수가모형과 보조 수가모형은 다양한 형태로 혼합하여 사용할 수 있다. 예를 들어 영국의 일차의료는 인두제를 기본 수가모형으로 하지만, 예방접종 등의 특성 서비스(enhanced services)에 대해서는 행위별수가제를, 그리고 Quality and Outcome Framework(QOF)이라는 성과보상지불제도(Pay-for-Performance, P4P)를 혼합하고 있다. 미국은 사회보장법 1115A section에 근거하여 the Center for Medicare & Medicaid Innovation(CMS Innovation Center 혹은 CMMI)을 설치하였다. CMS 혁신센터는 의료서비스의 질을 유지하거나 향상시키면서 의료비 지출을 감소시킬 수 있는 새로운 진료비 지불 및 서비스 제공 방법을 개발, 평가한다. 미국 CMS은 전체 급여 중에서 질과 연동되지 않은 행위별수가(category 1.)로부터 점차 서비스 제공의 질 혹은 효율성에 따른 지불 금액 대한 보상을 하는 수가모형을 증가시키는 것을 목표로 하고 있다. 보건성은 2015년 수가모형을 점차 가치 기반의 수가 모형으로 개편하려는 구체적인 목표를 발표하였다. Medicare 행위별 수가 급여 중 질이나 가치와 연동(category 2-4)되는 비율을 2016년에 85.0%까지, 2018년에 90.0%까지 확대할 계획이다. 또한 Medicare 급여의 30.0%(‘16년)~50.0%(’18년)을 보조 지불제도와 결합하는 것을 목표로 하고 있다. 보조 수가모형은 크게 Accountable Care Organizations(ACOs)와 bundled payments, 그리고 Advanced Primary Care으로 분류된다. 이 중, bundled payment는 주로 입원서비스에 대한 지불제도이며, ACOs와 Comprehensive Primary Care(CPC) 등의 Advanced primary care가 일차의료와 관련된 지불제도이다. ACOs가 비용절감에 보다 초점을 맞춘다면, CPC는 서비스 내용을 강조한다. 행위별수가제는 의료 비용 절감 효과가 낮은 지불제도이다. 우리나라는 노인인구비중이 빠르게 증가하고 있어 만성질환으로 인한 의료 비용이 앞으로 상승할 것이라 전망되므로, 의료 비용 상승을 완화시킬 수 있는 수가모형 디자인이 필요하다. 미국 Medicare의 비용절감공유프로그램(Shared Savings Program)과 같이 의료비 절감 액수에 대한 인센티브를 직접 보상하는 것을 수가모형에 도입할 수 있을 것이다. 환자의 자발적 참여를 유도하고, 만성질환관리에 대한 순응도를 높이기 위하여 미국 CPC Initiative가 환자관리료에 환자본인부담금을 책정하지 않았다는 것을 참고할 필요가 있다. 독일 DMPs는 분기별 첫 의사 방문에서 내야하는 환자 본인부담금을 면제하고, 다른 서비스에 대한 본인부담금을 일부 감면하기도 하였다. 또한 CPC Initiative와 호주 PIP는 모두 환자의 의료기관 이용을 특정 의료기관으로 제한하지 않았다. 자유로운 의료 기관 이용을 보장하되 청구데이터 분석을 통하여 의료기관에 지불한 수가를 후향적으로 계산하였다. 호주의 PIP나 독일의 DMP가 의료제공자의 참여를 자율에 맡긴다는 점도 특징적이다. CPC initiative는 여러 보험자가 참여하는 4년 계획으로 일차의료 강화를 목적으로 삼는 사업이다. 각 일차의료 기관이 핵심 일차의료 기능을 발휘하여 진료를 개선하고 인구 집단 건강 수준을 향상시키며 비용을 절감하는지를 평가하는 것이 핵심이다. 여러 보험 지불자의 지불제도 개혁, 개선 활동 방향 설정을 위한 지속적 데이터 활용, 의료 정보 기술 사용 등이 사업에 참여하는 일차의료 기관을 뒷받침한다. CPC initiative는 2012년 10월에 시작되었으며, 2015년 10월 현재 사업에 참여하는 일차의료 기관 수는 7개 지역 445개로 이들 의료 기관에서 2,188명의 의료 제공자가 약 270만 명을 진료하고 있다. 그중 410,077명이 메디케어 및 메디케이드 수급자다. 또 이 사업에는 38개 공공 및 민간 지불자가 참여하고 있다. CPC initiative는 2016년 12월 종료 예정이다. 미국 보건성은 지불제도 학습 네트워크(the Health Care Payment Learning and Action Network)를 설치하여, 가치 기반 수가모형과 보조 수가모형의 확산을 촉진을 지원하고 있다. CPC initiative도 다수의 지불자가 협력하는 모델이다. 사업이 진행중인 7개 지역은, CPC initiative의 5개 핵심 일차의료 기능을 지원하기 위하여 진료비 지불 방식 변화를 도모할 용의가 있는 지불자의 점유율이 높은 지역 중에서 선정되었다. 2012년 중반에 공모와 경쟁을 거쳐 2012년 가을부터 사업에 참여할 각 지역의 일차의료 기관을 선정하였다. 선정 기준은 의료 정보 기술 활용, 인증 기관에 의한 일차의료 인증 여부, 사업 참여 보험 환자 진료 여부, 의료 기관 개선 활동 참여, 지리적 위치와 의료 기관 규모, 소유 구조의 다양성 등이었다. 호주의 의료비로 OECD 평균보다 조금 더 많은 의료비가 지출되고 있지만 의료비 증가를 잘 조절하고 있는 것으로 평가된다. 기대수명은 2007년에 OECD 국가 중 일본, 스위스에 이어 세 번째로 높았다. 그러나 이런 성과에도 불구하고 의료의 질과 예방 및 치료를 포괄한 관리에 대한 염려가 증가하는 실정이다. 당뇨병과 같은 만성질환이 급속히 확산되었고, 병원의 질과 안전 이 문제되기 시작했다. 호주의 국가적인 보험 시스템인 Medicare Benefits schedule(MBS)의 행위별 수가 구조에서 많은 수의 짧은 상담과 진찰이 양산되었고, 질 향상이나 예방적인 활동에 있어서 보상이 충분히 되지 않았다. 일차의료개혁의 일환으로, 행위별 수가제 하에서 일차의료가 포괄적으로 제공되지 못하는 문제를 해결하기 위해, 호주정부는 1998년 Practice Incentive Program(PIP)를 도입하였다. PIP는 General practices에서 행위별 수가제로 지불보상을 하기 어려운 서비스에 대한 보상을 제공하기 위한 혼합지불방식으로 설계되었다. 1948년 설립된 영국의 National Health Service (NHS)은 의료에 대해 단일 지불자로서 보편적 건강보장을 제공하고 있다. NHS는 일차의료 중심의 의료전달체계는 시스템의 효율성과 비용절감으로 전세계적으로 훌륭한 제도라고 인정된다. 그러나 일차의료 서비스 질 향상의 필요성, 전문의에 비하여 낮은 일반의의 수입과 그에 따른 일반의 모집의 어려움, 영국 정부의 보건의료 재정 투입이 적다는 비판이 맞물려, 2004년 노동당 정부는 보건의료 재정을 증가시키고 일차의료부문에 대하여 성과에 근거한 새로운 계약 방식- Quality and outcomes Framework(QOF) -을 도입하였다. 직업문화적, 학술 적, 정치적 맥락을 하술하였다. 1990년, 일반의 봉급에 진료 성과와 연관된 두 가지 인센티브 제도가 도입되었다. 이 중 하나는 관리하는 환자들의 예방접종률과 정기적인 자궁경부 세포진 검사 수검률에 대한 것으로, 인센티브 제도 도입 이후 예방접종률과 자궁경부 세포진 검사율이 증가하였고 지역별 형평성도 향상되었다. 또 다른 인센티브제도는 일반의가 건강증진클리닉을 개설하는 데에 대한 보수로서 예방 의료서비스와 생활습관관리를 장려하기 위하여 도입되었다.