의료기술평가제도의 국제 비교연구

태국은 시장 진입 시 HTA가 영향을 미치지 않으며, 급여목록에 등재되어야 하는 모든 기술에 대해 HTA를 수행하지 않는다. 의약품은 positive system으로서 NLEM에 등재되기 위해서는 HTA가 필수적이다. 이후 사회적, 윤리적으로 의료문제가 있는 위해결과에 대해 국제적 근거를 사용하여 수동의(passive, voluntary) 감시를 하고 있다. 의료기술은 기본적으로 negative system으로서 모든 기술에 대해 급여를 가능한 해주고 있기 때문에, 평가를 제안 받은 기술에 대해서 HTA를 실시하여 배제여부를 결정한다. 기존에 평가된 기술에 대해서 새로운 데이터가 수집될 때마다 재수행하는 체계적인 재평가제도는 없다. 그러나 평가 결과는 적절하게 커뮤니케이션 되고 있고, 근거와의 간격은 지속적으로 확인되고 있다(CRA, 2014). 산업화되고 있는 개발도상국에서도 한정된 자원 속에서 의료기술의 발전에 따른 분배와 관련하여 비슷한 문제를 겪고 있으나 평가 및 관리하는 시스템을 찾아보기 어려웠다. 태국에서는 1997경제 위기를 겪고 2001년 UHC와 관련하여 HTA 근거가 자원 할당에 중요한 역할을 하게 되었다. 국제기관으로부터 재정을 받아 수행되었던 초기 HTA는 자국의 헬스케어 문제를 해결하지 못해 실패하였다고 평가되나, 지역 예산으로 수행되어 온 최근의 HTA는 국가 보건 정책을 해결하는 데 지대한 영향을 끼쳤다고 평가되고 있다. 또한 가용할 수 있는 자원 뿐 아니라 HTA 조직을 효과적으로 관리하는 적절한 전략 또한 HTA개발에 중요하였다. 인력과 HTA 인프라는 HTA의 성패에 중요한 요소였다. 보통은 인프라 개발에 투여하는 자본을 무시하는데, 태국에서는 20년간 동력을 얻기 위한 인적자원 및 인프라 개발(HTA capacity)을 강화해 왔다. 결과적으로 태국의 HTA는 필요성(need), 수요(demand), 공급(supply)과 맞물려 있었으며, 향후의 성공도 이 세 요소의 조화가 중요할 것이다. 태국 HTA 초기 단계에서는 오직 필요성만 있었고 수요는 의사결정자 또는 학자로부터 인식되지 않았고 따라서 HTA에 진전이 없었다. 두 번째 단계에서 수요가 인식되면서 느린 발전이 있었다. 최근의 급격한 확장기에는 기존의 필요성과 수요를 해결하기 위한 상당한 공급이 있었다. 이러한 역량 개발을 위한 좋은 계획, 견고한 관리, 장기 투자는 여전히 미래의 성공을 담보할 주요 요소가 되고 있다. HITAP은 태국 정부에서 의료기술 및 의료 예산을 효율적으로 사용하게 하는 매커니즘을 형성하고 있으며, 연간 150명 이상의 HTA 수련 연구원을 배출하고 있다. 현재까지 60편의 논문이 발간되었으며 국제적 저널에 1,000번 이상 인용되었다. UHC는 HITAP에서의 최종 평가 결과를 바탕으로 NHSO에서 해당 기술의 급여 여부를 결정한다. 이 때 평가는 해당 기술의 임상적 효과 및 안전성뿐만 아니라, 예산 영향을 포함한 경제성 평가도 급여 의사결정에 매우 중요한 요소가 된다. NHSO는 2001년 UCS 도입으로 인해 효율성 있고 지식 기반의 공공 관리 시스템에 대응하기 위한 21세기 공공 기구의 하나로서, 2002년에 국가건강보장기구(National Health Security Board:NHSB) 산하에 설립되었다. 국가건강보장기구는 보건부에 의해 통할되는 데 보장목록(benefit package)에 대한 의사결정을 하면서 관련된 규칙과 가이드라인을 개발하는 데 책임이 있다. NHSB는 정책 개발을 지원하는 11개의 하부위원회를 가지는 데 SCBP가 보장목록에 포함되어야 할 신의료기술을 결정한다. SCBP는 정책결정가, 건강전문가, 시민사회네트워크, 환자그룹으로 이루어진 다학제적팀으로서 UC 보장목록 평정에 책임이 있다. 네덜란드의 보건의료 시스템은 본질적으로 ‘ 비스마르크적 시스템’으로 사회보험이 중심으로 강력한 정부의 통제를 받아왔다. 2006년 이전에는 4개의 보험시스템으로 운영되었는데, 일정 소득 이하의 네덜란드 거주민이 가입하는 질병금고보험(sickness fund system schemes, Ziekenfondswet, 이하 ZFW라고 함)과 고소득층이 가입하는 사보험 (Private Health Insurance scheme, 이하 PHI라고 함), 치과, 물리치료, 성형수술 등 을 보장하는 보충적 성격의 사보험(Supplementary Private Healthe Insurance), 장기 요양을 보장하는 사회보험(Exceptional Medical Expenses Act, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, 이하 AWBZ라고 함)으로 구성되어 있었다(Schäfer, 2010). 1968년에 처음 소개된 의무적 성격의 장기요양보험인 AWBZ는 개개인의 소득에 비례하여 보험료가 징수되며 정부로부터 예산을 지원받아 운영된다. 이 보험을 통한 서비스는 '돌봄사무소(care offices, Zorgkantoren)‘를 통해 제공된다(Daley, 2010). 그러나 이렇게 고소득층을 위한 사보험과 나머지 인구를 위한 사회보험으로 나뉘어 운영되는 시스템과 강력한 정부의 통제는 여러 가지 문제를 야기하였다. 첫째, 너무 긴 환자들의 대기시간이다. 보건의료 서비스 제공자들은 정부의 강력한 예산과 가격 통제를 받고 있어 서비스 질을 개선시키려는 노력보다는 한정된 예산 하에서 기계적으로 서비스를 제공하는 역할만 하게 되었다. 따라서 비효율을 야기함은 물론 서비스 제공에서 유연성과 혁신 등은 찾아보기 힘들게 되었다. 그리고 이러한 결과로 가장 표면적으로 드러나게 된 문제점이 환자들의 기나긴 대기시간인데, 2001년 입원하여 일반 수술을 받기를 원하는 환자의 경우 평균 8주를 기다려야 하고, 안과수술을 받으려면 평균 14주를 기다려야 하였다. 둘째, 환자가 본인이 원하는 보건의료 제공자를 선택할 수 있는 자유가 없었다. 사회보험 즉 ZWF에 가입한 환자들은 제공자 선택권이 없으며, 사보험의 경우 보험자가 가입자를 선별할 수 있는 권리가 있었다. 따라서 고위험군인 경우 보험 선택에 제한이 있었다. 셋째, 보건의료서비스의 질을 알 수 있는 정보가 전혀 거의 제공되지 않았다(Lynch, 2010). 이러한 문제점들을 해결하기 위해 정부는 사보험과 사회보험으로 이분화된 보건의료 시스템을 하나로 합치고, 보건의료 시스템에 경쟁을 도입하며, 수요자에 의해 보건의료 시스템이 움직이는 시스템으로 바꾸고자 하였다. 그리고 이는 2006년 의회에서 제출된 의료보험법(the Health Insurance Act, Zorgverzekeringswet, 이하 ZVW라고 함)이 통과함에 따라 전격적으로 실현되었다. 새로운 의료보험법에 따라 가장 크게 바뀐 것은 일정 소득 이하의 사람들이 가입할 수 있었던 공공보험 성격의 사회보험이 없어지고 새로운 통합 사보험 체계인 ZVW가 생긴 것이다. ZVW는 사보험사들에 의해 운영되지만 정부에 의해 강력히 규제되고 관리된다.