정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

일반보건법 제64조 경과조치는 1978년 정신보건 개혁입법에 따른 후속조치에 관한 내용을 규정하고 있다. 지방자치단체는 정신병원의 폐쇄에 따라 관련 시설을 다른 용도로 전환하고, 입원환자의 이후 입원연장을 금하도록 하였다. 정신병원의 신규 설립은 금지되고, 종합병원 정신과를 이용하도록 한다. 이러한 계획과 관련된 인력의 재배치 및 선발, 정신건강센터 설치에 관한 조항도 포함하고 있다. 64조의 경과조치와 관련한 각 항의 내용을 살펴보면 다음과 같다. 지방자치단체는 지방보건계획의 일반적 조치 내에서 정신병원의 점차적 폐쇄를 규정하고 사용하지 않는 정신병원시설을 다른 용도로 사용하도록 한다. 또한 지방자치단체는 1978년 5월 16일 이전에 자의로 입원한 사람들 중 정신과 입원이 필요한 사람들의 임시적 입원연장 만료기간을 정한다. 단 연장기한은 1980년 12월 31일을 넘을 수 없다. 연장기간의 종료일까지 공공부서는 정신의료서비스를 제공하는 민간 시설과의 계약이나 동의를 종료하여야 한다. 어떤 경우라도 새로운 정신병원의 설립은 금지되며, 기존에 설립된 종합병원의 정신과를 이용하도록 하거나 종합병원에 정신과를 설치하여 이용하도록 한다. 1952년에는 정신보건부분에서 국가적 정책연구의 필요성을 실감하여 국립정신건강보건원(NIMH, National Institute of Mental Health)을 설치하기도 하였다. 1965년 『정신위생법』이 개정되면서 보건소 업무에 정신위생이 추가되고 정신건강센터가 설치되어 전달체계의 중추적 역할을 담당하게 되었으나, 실제 보건소의 기능은 입원치료를 보완하는 데에 그쳤다. 즉, 의료모델은 치안모델에서 완전히 벗어나기 보다는 사회방위의 명목으로 사택감치 내지 수용시스템을 병원의 입원시스템으로 덧입힌 것에 가까웠다. 이후 시설중심정책에 대한 반성의 목소리가 높아지면서, 1974년 정부의 정책방향도 지역사회복지정책으로 재편되고 1975년에는 보건소의 사회복귀촉진사업이 제도화 되었다. 1965년에는 저소득층과 장애인을 대 상으로 한 의료급여제도인 메디케이드(medicaid)가 시작되면서 지역정신건강센터에 대한 연방정부의 지원이 확대되어 주정부의 부담을 줄일 수 있게 되었다. 1970년대에는 장애인을 위한 공적부조인 생계안정지원금(Supplemental Security Income, SSI)과 사회보장장애수당(Social Security Disability Income, SSDI) 제도가 시행되면서 지역의 만성중증정신장애인의 생계를 위한 경제적 지원이 이루어지게 되었다. 그러나 1980년대 들어서면서부터 연방정부의 재정적자가 증가되고 일반인들의 실업률이 증가하면서, 사회질서유지 차원을 넘어 정신장애인 인권에 대해 관심을 갖지 못하게 되었다. 특히 레이건 정부 들어서는 재정 적자를 이유로 지역사회보호 서비스를 확대하고자 했던 그간의 노력이 중단되었고, 결과적으로 법에서 제안한 수준으로 지역사회 보호를 위한 시설과 인력이 확충되지 못하는 문제가 발생하기 시작하였다. 그럼에도 불구하고 탈시설화 경향은 지속되면서 주정부가 관장하는 주립 정신병원의 입원 환자 수는 지속적으로 감소하였다. 이에 따라 각 주정부는 행정적·재정적 재량권을 갖고 정신보건예산의 배분과 운용을 담당하면서, 각 주에 알맞은 지역사회 정신보건체계(community-based systems of care)를 갖추고 주 정신보건계획을 수립해야하는 책임을 떠안게 되었다. 이법의 실행은 연방정부의 재정을 감축하고 지방정부로 그 책임을 넘기고자 하는 레이건 정부의 경제정책의 일환으로 이루어졌으며, 실제적으로 주정부의 정신보건재원이 크게 줄어드는 결과를 가져왔다. 주정부가 전적으로 재정적 책임을 갖는 주립정신병원의 운영이 어려워지면서 장기입원환자들에 대한 탈시설화가 늘고, 지역사회정신보건의 요구가 커지는 계기가 되었다. 이에 대한 미봉책으로 연방정부는 보건복지국 산하에 정신보건서비스센터를 두고 프로그램의 운영과 관리를 하도록 하면서, 정신보건계획과 실행에 대한 주정부의 책임성만이 강조되면서 나타날 수 있는 주별 운영체계의 부정적 요소를 줄이고자 하였다. 정신장애인을 포함한 전 장애인들에 대한 차별을 금지하는 미국장애인법(American Disability Act, ADA)이 1990년에 제정되면서, 고용, 대중교통 및 통신수단 이용, 공공장소 출입 등에 장애를 가졌다는 이유로 차별하는 것이 금지되었다. 이에 앞서 1984년에 Robert L. Burgdorf Jr. 와 Christopher Bell은 장애인법 제정의 필요성을 주장하는 논문을 발표하였으며, 장애인 실태조사 및 권리보장을 위한 입법 마련을 위하여 국가장애위원회(National Council on Disabilities)가 구성되었다. 1986년 대통령과 연방의회에 제출된 국가장애위원회의 보고서를 근거로, 레이건 정부는 1988년에 장애인에 대한 차별금지를 포괄적으로 담은 장애인차별금지 법안을 의회에 상정하였고, 부시대통령 때인 1990년에 장애인법(ADA)이 제정되었다. 미국은 보건원(Institute of Medicine) 조사를 통해 요양시설생활인에 대한 학대, 방치, 부적절한 케어가 확인되면서, 생활인들의 기본적 권리와 삶의 질 개선을 위한 전면적인 개혁을 위해 1987년에 요양시설개혁법을 제정하였다. 요양시설개혁법의 기본목적은 시설생활인들이 실현가능한 최상의 신체적, 정신적, 심리사회적 안녕상태를 이루고 유지하도록 케어와 삶의 질 개선을 보장하는 것이다. 연방정부는 요양시설생활인의 장기보호를 위한 의료급여와 의료보험을 지원하며, 주정부에서는 요양시설이 보호의 질을 위한 서비스기준이나 시설생활인들의 권리장전 등 주요 요구사항을 준수하는 가를 모니터링 할 책임을 갖는다. 1995년의 요양시설개혁법 시행령에서는 주정부가 15개월에 최소 1회 이상 예고 없이 비정기적으로 입소자 대면조사를 포함하여 입소자의 권리와 케어의 질, 시설 내에서 제공되는 서비스들에 관한 조사를 시행하도록 하고 있다. 조사결과가 요양시설 요건에 부합하지 않는 경우에는 요양시설개혁법의 집행절차가 개시 된다. ‘적극적 지역사회 치료(ACT)’는 정신질환 때문에 응급 상태가 자주 발생하거나 정신병원 입원이 잦은 사람들의 입원을 줄이고 퇴원 후 집중적 관리를 제공하여 지역사회에서 안정되게 살게 하기 위한 치료 모델이다. ACT는 1970년대 ‘ The training in community living model '이라는 이름으로 위스콘신(Wisconsin) 주의 메디슨(Madison) 시에 있는 멘도타주립정신병원(Mendota Mental Health Institute)에서 시작되었다. 이 주립정신병원에서 만성 정신분열병환자들을 위한 다양한 정신사회적 기법들을 평가하고 연구하였던 전문가들(Leonard Stein, Mary Ann Test, Arnold Marx)은 연구의 초점을 입원환자에서 외래환자로 바꾸고 회전문현상(revolving- door hospitalization phenomenon)에 효과적으로 대처하기 위한 방법을 고민하였다.