2013년 산재보험 사업연보

산재보험제도와 관련하여 보험급여 결정 등에 불복하는 자는 근로복지공단에 심사청구를 할 수 있다. 심사 청구는 보험급여에 관한 결정뿐만 아니라 진료비․ 약제비에 관한 결정, 진료 계획 변경 조치 등, 보험급여 일시지급에 관한 결정, 부당이득의 징수에 관한 결정, 수급권의 대위에 관한 결정에 대해서 가능하다. 다만 보험료 부과처분 등 적용 징수와 관련하여 근로복지공단의 처분에 불복하는 자는 산재보험법에 별도 특별행정심판절차를 규정하지 않고 있으므로 행정심판법의 규정에 따라 국무총리행정심판위원회에 행정심판을 청구해야 한다. 심사청구는 당해 보험급여 결정 등을 행한 공단 소속기관을 거쳐 제기하여야 하며, 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 하여야 하고, 심사청구를 받은 공단 소속기관은 5일 이내에 의견서를 첨부하여 이를 공단에 송부하여야 한다. 송부된 심사 청구서에 대한 심리⋅결정은 공단 내 산업재해보상보험심사위원회와 산재심사실에서 담당하고, 산재심사실은 산업재해보상보험심사위원회 심의를 거쳐 심사결정을 하며, 다음의 경우에 대해서는 동 위원회의 심의를 거치지 않고 결정할 수 있다. 근로복지공단의 심사결정에 불복이 있는 자는 그 결정서를 받은 날로부터 90일 이내에 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있다. 다만 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 보험급여 결정에 대해서는 심사 청구를 제기하지 않고 재심사 청구를 제기할 수 있으며, 이 경우에는 심사 청구와 동일하게 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 재심사를 청구해야 한다. 재심사 청구는 그 보험급여 결정 등을 한 공단 소속기관에 제출하고, 공단 소속 기관은 심사청구와 마찬가지로 5일 이내에 의견서를 첨부하여 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회로 보내야 한다. 재심사 청구를 받은 산업재해보상보험재심사위원회는 청구서를 받은 날로부터 60일 이내에 재결을 하여야 하며, 부득이한 경우 1차에 한하여 20일을 넘지 않는 범위 내에서 연장할 수 있다. 산재보험급여 수급권자 등이 공단 소속기관에서 처분한 보험급여 등의 결정에 불복할 경우, 산재보험법 제103조(심사 청구의 제기)에 따라 이에 대한 심사청구는 산업재해보상보험심사위원회의 심의를 거쳐 결정된다. ’08.7.1. 이전에는 공단 본부 산재심사실에서 사건담당자가 단독 심리 및 결정을 하였는데, 이로 인해 그 결정에 공정성 및 전문성이 결여되었다는 지적이 지속적으로 제기되었다. 이에 따라 산재심사실 심사 결정의 공정성과 전문성을 제고할 수 있는 방안에 대해 모색할 필요성이 대두되었고, ’06년 산재보험 제도 전반에 대한 개선방안을 모색하기 위하여 노사정위원회에 특별위원회 형태로 구성된「산재보험발전위원회」(’04~’05년까지「산재보험제도발전위원회」)에서는 심사청구 사건 처리의 공정성 ․전문성 확보를 위해 공단 소속 직원의 단독 심리 및 결정 형태를 위원회 체제로 변경하는 데 합의하였다(’06.12.13.). 이후 노사정위원회의 합의 내용에 따라 산재보험법령을 개정(’08.7.1. 시행)하여 공단 본부에 산업재해보상보험심사위원회가 설치되었다. 이에 따라 의료계, 법조계, 학계, 노동 분야 등 관계 전문가로 구성된 심사위원회는 공단에 제기된 심사청구 사건을 심리․ 의결하고, 공단은 그 결과에 따라 심사 결정함으로써 청구된 사건의 심리 ․ 결정에 대한 전문성과 공정성을 제고하게 되었다. 동 위원회는 관련분야 전문가 90명 이내로 구성되며, 이 중 2명은 상임위원, 88명은 비상임위원이고, 전체 위원수의 5분의 2에 해당하는 위원은 노동계와 경영계 단체로부터 추천받아 위촉된다. ’13년 말 현재 84명의 위원을 위촉하여 운영 중에 있다. 심의 회의는 위원장(또는 위원장이 아닌 상임위원)을 포함하여 7명의 위원으로 구성되며, 과반수 참석으로 개회하고 참석위원 과반수의 찬반으로 의결하게 된다. 심사위원회 설치 이후 ’08.7.22.에 최초 심의회의를 개최하였고, ’13년도는 총 227회(주당 4~5회)를 개최하였으며, 총 심의대상 건수 6,543건 중 6,525건(99.7%)을 심의하였다. 근로복지공단의 심사 결정에 불복하거나, 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 보험급여에 관한 결정에 불복하는 자(동 판정위원회의 심의를 거친 사항은 심사청구를 거치지 않고 재심사청구 가능)는 산재보험법 제106조(재심사 청구의 제기)에 따라 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있다. 재심사위원회는「산업재해보상보험업무및심사에관한법률」이 ’63.12.16. 공포되면서 보험급여에 관한 이의의 재심사를 담당하기 위해 ’65.3.12. 발족된 기구로서, 원래 산업재해보상보험심사위원회라는 명칭을 사용하였으나, ’08.7.1. 공단에 산업재해보상보험심사위원회가 설치되면서 산업재해보상보험재심사위원회로 명칭을 변경하였다. 설치 초기에 재심사위원회는 7인 이내의 위원으로 구성되었으나, 15인 이내의 위원으로 확대되었고, ’99년에는 근로자단체 및 사용자단체의 적극적인 참여와 공인노무사의 참여를 보장하기 위하여 위원수를 15인에서 30인 이내로 확대하였다. 이후 재심사 청구사건이 지속적으로 증가하고 재결기간도 장기화됨에 따라 ’06.12.13. 노사정위원회의 합의를 거쳐 ’08.7.1.부터 60명 이내로 대폭 확대되었다. 종전의 산업재해보상보험심의위원회는 산재보험법 개정(’09.10.9, 법률 제9794호)에 따라 산업재해의 예방과 보상체계를 종합적으로 심의할 수 있도록 산업재해보상보험법의 산업재해보상보험심의위원회를 산업안전보건법의 산업안전보건정책심의위원회와 통합하여 ｢산업재해보상보험및예방심의위원회｣로 하였다. 위원회의 심의사항에 산업재해 예방에 관한 사항을 포함하였으며 산업재해 예방 분야 전문위원회를 신설하는 등 산재예방 및 보상과 관련된 사항의 심의를 위하여 전문성을 제고토록 개정하였다. 개정 법률에 따라 동 위원회는 산재보험법 제8조에 설치근거를 두고 있으며, 위원장은 고용노동부 차관이고, 공익을 대표하는 자, 근로자를 대표하는 자, 사용자를 대표하는 자 각 5명으로 구성되어 있다. 업무상질병판정위원회는 근로복지공단 6개 지역본부 단위(서울․ 부산․ 대구․ 경인․광주․ 대전)로 설치되었으며, 위원회의 원활한 운영을 위하여 각각 운영지원부를 두고 있다. 공단 소속 기관장은 업무상 질병에 대한 보험급여 청구를 받으면 해당 업무상 질병판정위원회에 심의를 의뢰하여야 하며, 판정위원회에서는 진폐증, 이황화탄소중독증, 유해 ․ 위험요인에 일시적 ․ 다량 노출되어 나타나는 급성 중독 증상, 업무와 질병 사이의 인과관계를 명백히 알 수 있는 소음성난청 등을 제외한 모든 질병에 대해 업무상 질병 여부를 심의하고 있다. 각 위원회는 위원장을 포함하여 100인 이내로 하되, 이 중 2/3는 노 ․ 사단체가 추천한 자로 구성된다. 위원의 자격 요건은 변호사 또는 공인노무사, 조교수 이상으로 재직하고 있거나 재직하였던 사람, 의사(치과의사 ․ 한의사 포함), 산재보험 관련 업무에 5년 이상 종사한 사람, 산업위생관리 또는 인간공학 기사 자격을 가지고 관련 업무에 5년 이상 종사한 사람이다.