호주의 완화의료 및 생애말기의료 정책 동향 Current Policy Trends of Palliative and End-of-life Care in Australia

호주의 완화의료는 오랜 역사를 가지고 있다. 여러 종교 단체들이 100년이 넘도록 ‘가난한 자와 임종을 앞둔 자’들을 보살펴 왔다. 1970년대에 호주의 의료비 지불보상제도가 바뀌면서 입원진료를 중심으로 완화의료에 변화가 일어났다. 지난 30년 동안은 입원진료 위주의 완화의료 프로그램을 보완하는 지역사회 프로그램이 급속도로 확대되었다. 의료계에서 완화의료는 1988년 호주내과학회(Royal Australasian College of Physicians)에 의해 세부 전공(sub-specialty)으로 인정받았고, 2000년에는 중앙정부에 의해 보다 폭넓은 인정을 받았다. 간호 인력은 지난 30년간 완화의료 전문가 혹은 자문가로서 인정받아 왔으며, 지난 10년간은 임상(등록) 간호사(nurse practitioner)의 역할을 통해 널리 인정받았다. 호주에서 지속되고 있는 문제 중 하나는 지원보건 종사자의 완화의료 참여가 저조해 이들이 완화치료의 발전에 기여할 수 있는 잠재성이 크게 간과되고 있는 것이다. 이상적으로는, 사회사업, 심리학, 목회, 약학, 물리치료, 작업치료 등이 지원보건기술의 범주에 들 수 있을 것이다. 호주의 완화의료를 이해하려면 먼저 호주 의료·사회적 돌봄 체계의 배경과 구조를 이해하는 것이 중요하다. 호주는 6개의 주(州)와 2개의 준주(準州)로 구성된 연방 국가이다. 의료와 사회적 돌봄 부문에서 연방정부와 주정부 간 책임분할은 복잡하게 되어 있다. 연방정부는 일시적 장애나 영구적 장애를 가진 사람들에 대한 수당, 고용주가 지급하지 않는 병가수당, 최근 부상하는 국가장애보험제도(National Disability Insurance Scheme, NDIS) 등을 포함한 사회복지 재원 조달을 위한 조세 징수를 총괄한다. 연방정부는 또한 국민의료보험제도를 통해 의사가 부과하는 외래진료비를 지급한다. 호주에서는 아직까지 진료비에 대한 규제가 없어 진료비 상한선이 없다. 연방정부는 민간 부문의 입원진료 보조금도 제공한다. 지역사회 기반 의료서비스(Community-based care)는 병리검사와 영상검사(방사선 및 핵의학)를 포함한다. 의료비는 서비스에 따라 국민의료보험, 민간보험, 본인부담금 모두나 국민의료보험과 본인부담금으로 지불된다. ‘현행 치료법 대비 비용 효과성’이 확립된 약품에 대해서는 국가 보조금을 지급하며, 이 경우에도 저소득계층은 비교적 소액의 정액부담금(co-payment)만 지불한다. 간호서비스, 지원(支援) 보건(allied health)서비스, 의료 장비 등과 관련된 지역사회의료의 제반 여건은 행정구역에 따라 차이가 난다. 연방정부가 일부 재원을 조달하긴 하지만 지역사회 의료서비스는 주정부 차원에서 관리된다. 환자가 지불하는 정액부담금은 사회보장 수급 여부에 따라 달라진다. 환자가 사회보장급여 수급자일 경우에는 의료비 할인 혜택을 받지만 수급자가 아니면 정액부담금 전체를 지불해야 한다. 이러한 지원의 일부는 자산조사에 따라 이뤄진다. 반면에, 주정부와 준주정부는 공공병원의 입원진료를 책임진다. 여기에는 응급실을 운영하는 것과 입원진료 비용이 포함된다. 환자가 공공병원에서 ‘공공환자(public patient)’ 가 되기로 선택하면 영상검사, (모든 의약품을 포함한) 의료 개입(interventions), 병리검사, 고가의 항암화학요법, 수술, 집중치료실 치료 등 입원 중 제공되는 모든 의료서비스를 무료로 이용할 수 있다. 노인요양시설과 노인·병약자를 위한 ‘생활 지원(supported living)’ 프로그램을 이용하는 데는 비용이 든다. 일부 서비스 공급자들은 노령연금이나 사회보장 급여 이외의 소득이 없는 사람들에게 여전히 거주 시설을 제공하지만 기본적으로 이러한 시설이나 프로그램은 ‘이용자가 비용을 부담하는 제도’로 운영된다. 무엇보다 중요한 점은 호주뿐만 아니라 어느 면에선 세계 완화의료의 발전에 근간이 된 핵심 국가 프로그램들을 추진한 이 전략에 재정적 뒷받침이 있었다는 것이다. 사업 평가 결과 이 프로그램들은 호주 완화의료 분야의 전반적인 개선을 이끌어 낸 긍정적인 성과를 보여주었다. 주목할 점은 이 전략의 핵심적 특징이 의료인이라면 갖춰야 할 완화의료 기술과 역량 (완화의료적 접근)을 정의하고 이러한 일반적 완화의료 기술을 보완하기 위해 완화의료 전문가들이 갖춰야 할 전문 기술(전문 완화의료)을 인정한다는 것이다. 전문 완화의료 기술에는 임상(완화) 의료, 다른 의료 종사자들에 대한 교육, 임상(완화) 의료와 서비스 전달의 근거 확대를 위한 연구 등이 포함된다. “호주인의 생애 말기 삶의 질 지원(Supporting Australians to Live Well at the End of Life)”이라는 부제를 가진 호주의 국가완화의료전략은 2010년 개정되면서 (1) 완화의료에 대한 인식과 이해 제고, (2) 완화의료의 적합성과 효과성 제고, (3) 리더십과 거버넌스, (4) 역량과 능력 제고라는 네 가지 세부 전략을 명시했다. 호주완화의료협회(Palliative Care Australia)는 호주 완화의료 단체들을 회원으로 두고 있다. 국가 완화의료전략이 발표된 후 2010년 첫 개정 전까지 협회는 동 전략의 이행을 위한 여러 지침서들을 내놓았다. 국가완화의료전략의 목표에 따라 협회가 작성한 핵심 지침서로는 ‘호주완화의료서비스 기획 지침서(Service Provision in Australia: a Planning Guide)’, ‘완화의료서비스 개발 지침서: 인구 중심 접근법(A Guide to Palliative Care Service Development: A Population Based Approach)(Palliative Care Australia, 2005a) 등이 있다. 협회는 완화의료 국가 표준 개발과 완화의료 평가도 책임진다(Palliative Care Australia, 2005b). 현재 하나의 지침서로 수정·통합하는 작업이 진행되고 있는 위의 두 지침서는 완화의료 전문기관(전문가)에 의뢰된 환자에게만 주어지던 정책 초점이 불치병으로 시한부 인생을 사는 환자와 그 보호자 모두에게까지 옮겨간 중요한 전환점이 되었다. 2016년 9월 또 한 번의 국가완화의료전략 개정에 대한 협의를 위해 기존 전략에 대한 평가를 실시했다(URBIS, 2016). 그 결과 기존 전략이 ‘의료체계 전반에 걸쳐 완화의료서비스가 지속적으로 확대·개선될 수 있는’ 환경을 조성하는 데 기여한 것으로 나타났다. 네 가지 국가 전략 요소 모두가 이런 결과를 도출하는 데 기여했으며, 향후 호주 완화의료의 발전에 모두 필요할 것으로 보인다. 이 평가에서는 호주 원주민, 토레 해협(Torres Strait)의 섬 주민, 문화 및 언어적 배경이 다른 이민자 등을 비롯한 보건의료체계의 소외계층이 겪고 있는 문제점들도 파악되었다. 국가완화의료전략과 호주 전역에서 나타나는 성과들 간의 직접적인 상관관계를 파악하는 것은 어려웠지만 효과적인 평가 기법을 통해 상관관계를 밝힐 수 있었다. 호주의 완화의료전략이 2차 개정에 접어들면서 호주완화의료협회 역시 그동안 발간한 지침서들의 개정에 들어갔다. 이런 노력은 임상(완화)의료의 질을 보다 세밀하게 평가하려는 노력과 함께 호주 완화의료 전달체계와 성과 개선에 지속적으로 기여하게 될 것이다.