정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

우리나라 정신보건체계의 법, 재정, 전달체계, 권리옹호 수준을 분석하고 정신장애인의 차별 및 인권침해를 예방하고 적합한 정신보건서비스가 제공될 수 있는 정신보건체계개선을 위한 정책대안을 모색한다. 정신보건 관련 분야의 다양한 이론적 논의와 실증연구 및 정부보고 자료를 종합적으로 해석하는 이차자료 분석과정을 통해, 정신장애인의 지역사회통합과 관련한 실태를 제시하고 주요 문제점을 개편하기 위한 정책대안을 제시하고자 한다. 세부 분석내용으로는 정신건강 법제 및 관련 규정, 정부의 정신건강 정책 및 서비스 전달과정에 관한 현황분석 및 적정성 검토, 정신장애인의 지역사회 서비스 제공현황 및 관련 정신보건 인프라 특성분석, 그 외의 다양한 정신보건시설 및 서비스와 관련한 실증조사자료를 활용한 서비스 변화방향 및 개선점 제시 등이 포함된다. 정책적 함의와 시사점을 줄 수 있는 대표적인 해외 국가(미국, 영국, 일본, 이탈리아 등)의 정신보건 관련 법체계와 권리옹호제도, 정신보건정책 및 서비스 전달체계 등에 관한 정부보고서 및 기관자료, 연구문헌 등을 토대로 우리나라 정신보건체계 개선을 위한 기준마련과 정책대안을 도출하고자 한다. 해외사례 분석대상 국가를 방문하여 지역단위의 정신보건체계의 운영 실태를 파악하고 관련 실무 자료를 수집한다. 그간의 다양한 연구를 통해, 정신장애인에게 적절한 지역사회서비스 및 자원이 제공된다면 비장애인과 동일하게 지역사회에서 충분히 일상생활을 유지하며 온전한 지역사회주민으로 살아갈 수 있다는 자료들이 보고되어 왔다. 해외에서는 수용시설중심의 치료서비스로부터 지역사회지원모델로의 패러다임 전환과 함께, 정신장애인의 권리보호와 지역사회중심의 보호체계(community care system)를 갖추려는 노력이 국가별로 이루어져왔다. 예로, 미국의 정신보건서비스체계는 연방정부와 주정부, 지방정부차원에서 재정적 지원을 받으며, 다양한 인력과 서비스프로그램을 통해 풍부하게 제공되고 있다. 그럼에도 불구하고, 체계적이며 조직적으로 정신장애인의 치료와 사회복귀를 지원하지 못함에 따라 서비스의 효과적인 연계나 조정, 재정의 효율적 집행 등이 이루어지지 못하는 문제가 지적되고 있다. 심각한 정신보건서비스시스템의 구조적인 문제를 근본적으로 개선하고 정신장애인에게 양질의 서비스를 제공하고자, 미국은 대통령령에 따라 연방 및 주 정부의 자원을 최대한 활용하면서 정신장애인의 치료 및 서비스의 협력관계를 개선하고 지역사회의 통합적 노력을 촉진하는 미국의 정신보건 서비스 시스템을 제안한 바 있다. 정신장애인의 지역사회통합은 정신보건정책의 주요한 목표이자 패러다임, 가치 및 원칙으로 여겨왔다. 지역사회통합의 개념은 장애인들은 비장애인들과 마찬가지로, 여가를 즐기고, 일하고, 연구하고, 생활하는 기회를 누리는 고유한 권리를 의미하는 ‘시민권(citizenship)’을 전제로 하고 있다. 2006년 장애인권리협약(Convention on the Rights of Person with Disability)의 제19조는 ‘모든 장애인이 다른 사람들과 동등한 선택권을 가지고 지역사회에서 살 수 있는 동등한 권리를 인정하고, 장애인의 이러한 권리와 지역사회의 완전한 통합 및 참여의 완전한 향유를 촉진하기 위한 효과적으로 적절한 조치를 취한다.’고 ‘장애인의 자립적인 생활과 지역사회통합의 권리’를 규정하고 있다. 미국에서는 정신장애인이 지역사회에 거주하고 비장애인과 함께 학교를 다니며 직업을 가질 수 있도록 사회와 가족이 돕고 있으나, 이런 모습이 되기까지는 50년 이상이 걸렸다. 미국도 이전에는 대부분의 중증 정신장애인이 지역사회와 가족과 분리된 채 비인간적인 처우 속에서 차별을 받으며 주립 정신병원에서 생을 마감하던 시기가 있었다. 미국의 탈시설화는 1954년 쏘라진(thorazine)이라는 정신과 치료약이 미국 식품위생청(FDA)의 허가를 받자 주정부들이 비용이 많이 드는 정신병원보다 비입원 약물치료를 선호하면서 시작되었다. 또한 당시 정신병원 입원 환자들에 대한 인권 문제 제기되고 정신병원 실태에 관한 보고가 언론에 자주 등장하면서 1960년대 이후 정신장애인의 탈시설화 경향이 더욱 두드러지게 되었다. 당시 미국 대통령이었던 케네디 대통령은 시설수용장애인의 인권 문제에 관심이 많았으며, 이러한 배경 속에서 1963년 지역정신건강법이 제정되었다. 이 법에 따르면 관할구역별로 지역정신건강센터를 건립하고, 센터마다 위급상황의 환자가 잠시 입원 치료를 받을 수 있는 응급입원치료, 외래치료, 낮병동 치료, 응급치료, 상담·교육 등의 서비스를 제공하도록 의무화하였다. 비자의입원 관련하여 법원의 판결은 주로 주정부 법원에서 이루어지고 있다. 1966년, 레이크 대 카메론(Lake v. Cameron) 판결에서 환자는 더 이상 최소한의 제한적인 치료(least restrictive treatment)가 없다고 인정될 때에만 정신병원에 입원시킬 수 있다는 사법적 판단(judicial decision)을 만들었다. 이어서, 1968년에 캘리포니아 주에서 Lanterman-Petris-Short Act를 통과시켰는데, 이 법은 가족이나 친지가 환자의 권리보호를 위한 법적 절차를 거치지 않고, 환자를 강제 입원시킬 수 없도록 하였다. 이러한 법원의 판결과 캘리포니아 주법은 많은 주의 비자발적 정신병원 입원 결정 시스템을 바꾸어 놓는 계기가 되었다. 정신장애인에 대한 비자의입원은 각 주의 정신보건법에서 규정하고 있다. 뉴욕주의 경우에는 정신위생법에서 이를 다루고 있다. 이 법은 자의입원과 비자의입원, 응급입원을 규정하고 있다. 정신질환자가 정신병원에 입원하거나 지위에 변경이 생기면, 해당 기관은 환자에게 즉시 서면으로 어떤 법적 근거로 수용되었는지, 당해 법률에 의해 어떤 권리를 갖게 되고 어떤 서비스에 접근 가능한지 등을 고지해야 한다. 또한 어느 시점에서든 환자나 환자를 대신한 누군가가 요청을 하면 환자는 즉시 카운티의 정신위생법률 서비스(mental hygiene legal service)와 연결된다. 뉴욕주의 비자의입원 관련 세부내용은 다음과 같다. 의료기관의 장은 정신과 전문의 2인의 진단과 입원 신청서에 의거해서, 정신병이 있고 비자발적인 돌봄과 치료가 필요하다고 주장되는 사람의 입원이나 기존 환자의 입원연장을 할 수 있다. 정신과 전문의의 진단은 공동으로 이루어질 수도 있지만, 각 진단의는 별도의 진단을 내려야 한다. 뉴욕주는 보호입원 환자를 대상으로 법원의 청문 절차를 제도화하고 있다. 법원은 보호의무자, 당사자인 환자, 그리고 감독자(정신과의사 등) 가운데 어느 한 쪽의 이해관계에도 치우치지 않고 보호입원의 계속 여부에 대해 가장 합리적인 판단을 내릴 수 있는 중립적인 심사기구로 인정받고 있다. 보호입원 환자가 입원한 지 60일 내에 당사자나 제3자(친척, 친구, 정신보건 또는 법률 서비스 공무원)가 환자의 감독자에게 서면으로 강제치료·보호의 필요성에 대해 의문을 제기하면 청문 절차가 실행된다. 감독자는 청문 신청을 받는 즉시 신청서 사본과 함께 환자의 의료기록을 지정된 지방 법원으로 송부해야 하고, 법원은 자료를 받은 날로부터 5일 이내에 청문 날짜를 정하고, 환자, 신청자, 감독자, 정신보건 및 법률 서비스 담당 정부부서 등에게 이러한 사실을 알려야 한다. 지정된 날에 법원의 청문이 있은 후, 환자가 정신질환으로 계속 입원할 필요가 없다고 판단되면 법원은 환자의 퇴원을 명령하고 환자는 즉시 퇴원할 수 있다.