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2017년도 승강기 사고 판정집

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PCY_201809271121497551
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PCY_201809271121497551_5
발행기관
행정안전부
발행연도
2017
KDC
530
답변 불가 (is_impossible)
True
문맥 (context)
다음은 조사결과 및 확인된 사항 등을 바탕으로 관리주체 등 이해관계인에 대한 과실여부를 살펴보면, 먼저, 관리주체는 승강기안전관리자를 선임하고 승강기 자체점검 등 유지관리는 관련 전문업체를 통해 실시하고 있는 등 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 관리주체 과실은 발견할 수 없었다. 그러나 관리주체는 콤과 스텝이 맞물리는 부분의 틈새가 검사기준을 초과하는 것이 확인되므로 이에 대해서는 유지관리업체에서 조치할 수 있도록 관리·감독에 철저를 기해야 할 것으로 판단된다. 그리고 이건 사고는 사고 발생과정, 사고당시 녹화된 CCTV, 사고관련자 진술내용, 사고기기 결함여부에 대한 조사결과 등 각종 증거자료를 종합해 보면, 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 검사기준 위반의 기기결함 등을 발견할 수 없었으므로 이용자 부주의가 사고원인으로 판단된다. 또한 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 유지관리업자의 과실을 발견할 수 없었다. 그러나 사고기기는 콤이 스텝에 물리는 량은 검사기준에 적합하였으나, 콤과 스텝이 맞물리는 부분의 틈새는 부적합한 것으로 확인되었으므로 유지관리업자는 이를 즉시 개선해야 할 것으로 판단된다. 먼저, 이건 사고는 조사결과, 이건 사고는 피해자가 10층에서 사고기기가 점검 중인 것을 확인하고 계단으로 걸어 내려가던 중 8층에서 사고기기 문이 열려 있는 것을 보고 탑승하는 과정에서 승강장 바닥보다 높게 정지되어 있는 카 문턱에 발이 걸려 넘어져 사고가 발생한 것으로 확인되었다. 사고당시 카가 승강장 바닥보다 높게 정지한 상태에서 문이 열려 있었던 이유는 카 상부에서 수동운전 상태로 점검을 하던 유지관리업체 직원인 유지관리기술자가 카를 자동운전으로 전환하기 위해 카를 8층 승강장 바닥보다 높게 정지시켜 놓은 상태에서 카 상부 자동·수동 전환 스위치를 자동운전 모드로 전환하면서 카 문과 승강장 문이 함께 열린 것으로 확인되었으며, 유지관리기술자는 사고당시 이용자가 카에 탑승하지 않도록 차단막 설치 등 안전조치를 하지 않은 상태에서 점검을 실시한 것으로 확인되었다. 따라서 이건 사고는 유지관리 과정에서 이용자가 카에 탑승하지 않도록 차단막 설치 등 안전조치를 하지 않은 상태에서 점검을 실시한 유지관리기술자 과실이 사고원인으로 판단된다. 에스컬레이터를 이용하는 이용자는 핸드레일을 안전하게 잡고, 이용 중에는 스텝 위에서 뛰거나 장난을 치지 말아야 하며 어린이나 노약자는 보호자가 잡고 타는 등 이용자 안전수칙을 준수해야 한다. 그리고 관리주체는 에스컬레이터 및 무빙워크의 기계실 등이 외부와 인접해 있어 눈·비 등의 영향을 받을 우려가 있는 경우에는 이로 인해 이상 정지 등 문제가 발생하지 않도록 날씨예보를 주시하여 상·하부 승강장에 흡착매트를 설치하는 등 필요한 충분한 조치는 물론 바닥에 떨어진 물기는 수시로 닦아주는 등 안전관리에 철저를 기해야 하고 특히 외부에 설치되어 있는 승강기가 아니라 하더라도 눈·비로 인한 고장 등의 우려가 있는 경우에는 유지관리업체를 통하여 기계실 내부 부품에 대한 방적처리 등 적절한 조치를 하여야 하며 유지관리업자 또한 관리하고 있는 에스컬레이터 기계실 등이 외부와 인접해 있는 경우 눈·비로 인해 이상 정지 등 문제가 발생하지 않도록 필요한 충분한 조치를 하여야 한다. 승강기를 이용하는 노약자는 가급적 보호자를 동반하여 함께 타고 내려야 하고, 보호자를 동행하지 않고 승강기를 이용할 경우에는 승강기를 타고 내릴 때 닫히는 문에 부딪히지 않도록 주의하여야 하며, 또한 노약자와 함께 승강기를 이용하는 보호자 및 동승자 등은 노약자가 승강기 문이 열린 상태에서 안전하게 타고 내릴 수 있도록 승강장 호출 버튼 또는 카 내 열림 버튼을 눌러주는 등 노약자 안전사고 예방에 주의를 기울여야 한다. 그리고 승강기 관리주체는 이용자의 안전 확보를 위해 탑승 시 주의사항 등에 대해 적극 홍보하고, 노약자 등 몸이 불편한 이용자가 많은 경우에는 승강기 문 열림 대기시간을 늘리는 방안과 문닫힘안전장치를 비접촉식으로 설치하는 방안을 적극 검토할 필요가 있으며, 또한 유지관리업자는 승강기 이용자의 안전 확보를 위해 문닫힘안전장치 등의 작동상태가 항상 양호하도록 유지관리에 철저를 기하고, 자체점검 등 유지관리과정에서 확인되는 문제점에 대해서는 즉시 조치하고, 조치가 끝날 때까지 승강기 운행을 정지시켜야 한다. 승강기를 이용하는 노약자는 가급적 보호자와 함께 탑승해야 하고 보호자를 동행하지 않은 이용자는 승강기를 타고 내릴 때 닫히는 문에 부딪치지 않도록 주의를 기울여야 하며 또한, 몸이 불편한 노약자 등과 함께 승강기를 이용하는 보호자 및 동승자 등은 노약자가 승강기 문이 완전하게 열린 상태에서 안전하게 타고 내릴 수 있도록 승강장 호출버튼 또는 카 내 열림 버튼을 눌러주는 등의 배려가 필요할 것으로 판단되고 관리주체는 승강기 탑승 시 주의사항 등에 대해 주기적으로 적극 홍보하고 어린이나 노약자 등 교통약자가 주로 이용하는 승강기의 경우는 문 열림 대기시간을 늘리는 방안과 이들 승강기에 접촉식 문닫힘안전장치가 설치되어 있는 경우에는 비접촉식(광전식 등)으로 교체하는 방안도 검토할 필요가 있을 것으로 판단된다. 또한, 유지관리업자는 문닫힘안전장치 등 승강기가 양호한 상태가 유지될 수 있도록 안전관리에 철저를 기해야 하고 유지관리 과정에서 승강기에 이상이 있는 것을 발견한 경우에는 즉시 보수하고 보수가 끝날 때까지 운행을 중지해야 한다. 승강기를 이용하는 노약자는 가급적 보호자를 동반하여야 하고, 보호자를 동행하지 않고 승강기를 이용할 경우에는 승강기를 타고 내릴 때 닫히는 문에 부딪히지 않도록 주의하여야 하며, 또한 노약자와 함께 승강기를 이용하는 보호자 및 동승자 등은 노약자가 승강기 문이 열린 상태에서 안전하게 타고 내릴 수 있도록 승강장 호출 버튼 또는 카 내 열림 버튼을 눌러주는 등 노약자 안전사고 예방에 주의를 기울여야 한다. 그리고 승강기 관리 주체는 이용자의 안전을 위해 탑승 시 주의사항 등을 적극 홍보하고, 노약자 등 몸이 불편한 이용자가 많은 승강기는 문 열림 대기시간을 늘리는 방안에 대해서도 적극 검토해야 하며, 또한 유지관리업자는 승강기 이용자의 안전이 확보될 수 있도록 문닫힘안전장치 등의 작동상태가 항상 양호한 상태가 유지될 수 있도록 유지관리에 철저를 기하고, 자체점검 등 유지관리과정에서 확인되는 문제점에 대해서는 즉시 조치하고, 조치 완료 전까지 승강기 운행을 정지해야 한다. 승강기 이용자는 승강장 문 및 카 문에 충격을 주거나 문을 임의로 개방하지 말아야 하고, 개방하려고 해서도 안 되며, 승강기 문에 기대거나 손을 대지 않아야 하는 등 승강기를 이용하는 과정에서 이용자 준수사항을 지켜야 한다. 그리고 유지관리업자는 승강장 문 잠금장치 등 안전장치 이상은 안전사고 발생 우려뿐만 아니라 이용자의 안전을 현저히 침해할 수 있으므로 유지관리에 철저를 기해야 하고, 특히, 승강기 유지관리는 각 안전장치별로 갖추어야 할 기능은 물론, 이상 발생 시 수리 및 조정방법 등과 관련된 충분한 지식을 갖고 유지관리를 실시하여야 한다. 또한 승강기 자체점검은 이용자의 안전을 확보하기 위한 최소한의 안전점검인 만큼 점검기준 및 방법, 주기에 따라 철저히 실시하여야 하고, 유지관리 과정에서 이상이 확인되는 경우에는 이를 즉시 조치하고, 조치가 끝날 때까지는 승강기 운행을 중지해야 하며, 자체점검자는 승강기의 부품 이상 등에 대한 조치 및 조정방법 등 관련부분에 대한 기술적인 전문지식이 부족하다고 판단되는 경우에는 점검자가 임의로 판단하여 조치하지 말고, 전문가의 도움을 받아야 한다. 장기사용 승강기의 관리주체는 안전관리자 등을 통한 일상점검을 강화하고, 유지관리 업체에서 실시하는 자체점검 등 유지관리는 노후부품 중심으로 실시될 수 있도록 관리 감독에 철저를 기해야 하고, 또한, 관리주체는 자체점검 등 유지관리 과정에서 확인된 문제점 등 이상에 대해서는 부품교체 등을 통하여 즉시 조치하고, 조치가 완료되어 안전 운행 여부가 확인되기 전까지는 승강기 운행을 중지해야 하며, 특히, 노후로 인한 문제점에 대해서는 해당부품에 대한 전체 교체여부에 대해서도 검토할 필요가 있고, 장기사용 승강기를 유지관리하는 자체점검자 또한, 예방점검에 중점을 두고 유지관리를 실시하여야 하고, 유지관리 과정에서 확인되는 이상 등 문제점에 대해서는 즉시 조치하는 것은 물론 안전운행이 확보되기 전까지는 승강기 운행을 중지해야 하며, 특히, 노후 승강기에서 확인되는 문제점에 대해서는 그 원인을 철저히 추적·확인하여 조치한 후 운행해야 하는 것은 물론 같은 시기에 설치된 노후 승강기에 대해서도 동일한 문제점이 발생할 가능성이 충분히 있을 것이므로, 전체 승강기에 대한 점검실시 등 확인에 철저를 기해야 한다. 장기사용 승강기의 관리주체는 노후 및 점검소홀로 인한 고장 등이 발생하지 않도록 현장 안전관리를 강화하고 승강기유지관리는 해당 승강기에 대한 충분한 기술력을 갖춘 업체를 선정하여 승강기를 양호한 상태로 관리하도록 하여 이용자의 안전을 확보해야 하며 승강기 고장 등 이상이 발생한 경우에는 그 원인을 철저히 확인하여 조치할 수 있도록 해야 하고 조치가 끝날 때까지는 승강기 운행을 중지해야 한다. 그리고 자체점검 및 고장 수리는 승강기 안전관리자가 입회한 상태에서 실시하도록 하는 등 유지관리업자에 대한 감독에 철저를 기해야 하고 안전관리자 또한 그 직무를 성실히 수행할 수 있도록 하는 등 현장 안전관리를 강화해야 하며 유지관리업자는 해당 승강기에 대한 전문지식을 갖춘 자로 하여금 유지관리를 실시할 수 있도록 기술 인력을 배치하고 승강기 유지관리는 해당 승강기의 특성에 맞게 제작된 매뉴얼에 따라 실시하여 승강기가 항상 양호한 상태가 유지될 수 있도록 하고 승강기가 이상 등으로 고장이 발생한 경우에는 그 원인을 철저히 확인·분석하여 조치한 후에 승강기를 운행해야 하며 조치가 끝날 때까지는 승강기 운행을 중지해야 한다.
지시문 (instruction)
다음 문맥을 읽고 질문에 답하시오.
질문 (question)
사고 당시 유지관리기술자가 차단막 설치 외에 추가로 실시했어야 하는 구체적인 안전조치 항목은 무엇인가?
추론 과정 (compact_reasoning)
  1. 1과제 해석task_interpretation

    질문은 사고 당시 유지관리기술자가 수행했어야 하는 안전조치 중 '차단막 설치'를 제외한 나머지 구체적인 항목들을 요구한다.

  2. 2정보 추출information_extraction

    문맥에서는 유지관리기술자가 사고 당시 이용자가 카에 탑승하지 않도록 차단막 설치 등 안전조치를 하지 않은 상태에서 점검을 실시했다는 사실을 명시하고 있다.

    • 유지관리기술자는 사고당시 이용자가 카에 탑승하지 않도록 차단막 설치 등 안전조치를 하지 않은 상태에서 점검을 실시한 것으로 확인되었다.
  3. 3근거 선택evidence_selection

    유지관리기술자의 과실과 관련된 문장을 선택하였으나, 해당 문장에는 '차단막 설치 등'이라는 표현을 통해 안전조치의 예시를 들었을 뿐, 차단막 외에 어떤 구체적인 조치들이 더 있는지에 대한 목록은 제공되지 않는다.

    • 유지관리기술자는 사고당시 이용자가 카에 탑승하지 않도록 차단막 설치 등 안전조치를 하지 않은 상태에서 점검을 실시한 것으로 확인되었다.
  4. 4논리 통합logical_integration

    문맥 전체를 검토해도 유지관리기술자가 점검 시 준수해야 할 구체적인 안전 수칙이나 차단막 외의 다른 안전조치 종류(예: 경고 표지판 설치, 접근 금지 라인 설치 등)에 대한 정보는 나타나지 않는다.

  5. 5결론 도출conclusion_formulation

    질문이 요구하는 '차단막 설치 외의 구체적인 항목'은 문맥에 명시되어 있지 않으므로 답을 확정할 수 없다.

  6. 6답변 생성answer_generation

    주어진 문맥만으로는 답을 확인할 수 없다는 최종 답변을 생성한다.

근거 (evidence)
  • 유지관리기술자는 사고당시 이용자가 카에 탑승하지 않도록 차단막 설치 등 안전조치를 하지 않은 상태에서 점검을 실시한 것으로 확인되었다.
최종 답변 (final_answer)
주어진 문맥만으로는 답을 확인할 수 없다.
분석 (analysis)
문맥은 유지관리기술자가 차단막 설치 등의 안전조치를 하지 않았음을 언급하고 있으나, 차단막 외에 어떤 구체적인 안전조치들이 존재하는지에 대한 정보는 제공하지 않는다. 따라서 질문에 답하기 위해서는 문맥에 없는 외부의 안전 관리 지식이나 추측이 필요하다.