장기요양 인정자의 최초 재가급여 선택과 유지 및 이탈에 대한 영향요인 Aging in Place 지원을 위한 탐색

대부분의 연구에서 치매는 시설입소를 증가시키는 요인으로 작용하고 있으며(이윤경, 2009; 박창제, 2015; Bharucha et al., 2004; Luppa et al., 2010; Borrayo et al., 2002; Hanley et al., 1990), 요양욕구를 높이는 경관영양과 도뇨관은 시설입소를 선택하게 하는 요인이었다(Sorbye et al., 2010). 또한 재가서비스를 이용하고 있는 집단을 중심으로 이용 중인 서비스 종류와 시설입소와의 관계를 검증한 이재정(2010)의 연구에서는 주야간보호를 이용한 집단에 비해 방문요양을 이용한 집단에서 부양자의 시설입소 의사가 유의미한 수준에서 높다는 것을 보고한 바 있다. Zarit 등(2011)에서도 주간보호가 치매환자 가족의 부양스트레스를 유의미하게 낮춰 시설입소를 지연시킨다고 보고하고 있다. 각 변수를 중심으로 재가서비스 이용, 시설입소에 유의미한 영향이 검증된 경우, 또는 급여이용 선택과 관계없음으로 나타난 경우를 정리한 것이다. 선행연구들이 얼마나 상이한 분석결과들을 도출하고 있는지를 확인할 수 있다. 두 번째로는 재가급여 지속성을 파악하기 위하여 다양한 생존분석을 실시하였다. 먼저 최초 급여선택시 재가급여를 선택한 장기요양인정자 중에서 계속하여 재가급여를 이용하거나 또는 시설급여로 이탈하는 양상을 생명표 분석(life table analysis)을 통해 동태적으로 파악하였다. 다음으로 생존분석을 통해 재가급여를 계속 이용하는데 영향을 미치는 요인을 분석하였다. Kaplan-Meier 생존분석을 통해 장기요양인정자들이 등급인정 이후 재가생존 기간별 분포를 분석함으로써 재가에서 시설로의 이탈이 특성별로 주로 어느 시점에 발생하는가를 분석해 보고자 하였다. 마지막으로 콕스 비례위험 회귀분석(Cox proportional hazards regression model)을 통해 어떠한 요인들이 AIP, 즉 자신이 살던 곳에 가능한 오래 머무는 데에 기여하는가를 실증적으로 규명해보고자 하였다. 이 때 AIP에 기여하는 요인들의 특성을 범주적으로 구분하기 위해 Andersen의 의료서비스이용 행동모델(Behavior Model of Health Service Utilization)을 채용하여 속성/성향요인, 여건/자원요인, 욕구요인들로 구분하여 분석모형을 구성하였다. 급여선택 결정요인 분석모형은 Andersen의 서비스 이용 행동모델에 따라 주요변수를 선정하였다. Andersen의 행동 모형(Behavior Model of Service Utilization)은 의료서비스 이용을 예측하기 위해 자주 활용되고 있는데, 유사한 특성을 가진 장기요양의 급여이용을 설명하기 위해서도 여러 연구에서 Andersen의 행동 모형을 채용해왔다(이가옥, 이미진, 2001; 윤현숙, 2001; 이윤경, 2009; Kadushin, 2004). Andersen의 초기 행동모형에서는 개인적 요소를 중요시하였고, 이후 수정 발전시켜 의료서비스를 이용할 수 있도록 하거나 제약하는 여건/자원요인들(enabling factors), 그리고 서비스를 필요로 하는 욕구 요인들(need factors)로 인한 의료서비스 이용모형을 제시하였다(Andersen 1995). 속성/성향요인(predisposing characteristics)은 개인이 가지고 있는 고유한 특성을 말한다. 의료서비스 이용에 영향을 미치는 직접적인 질병과는 무관하게 관련 서비스 이용에 영향을 미치는 개인의 특성을 의미한다. 본 연구의 분석대상 및 집단을 구분하는 과정을 정리하면 다음과 같다. 첫 번째로 장기요양 등급인정자를 대상으로 급여선택 유형에 따른 특성을 비교한다. 2008년에서 2015년까지 관찰기간동안 개인별로 장기요양인정 시점에 차이가 있지만, 급여이용의 시작시점을 명확하게 구분할 수 있다. 따라서 등급인정 이후 최초 급여선택을 분석 대상으로 설정하였다. 다음으로 재가급여를 선택한 인정자를 대상으로 재가급여를 계속 이용하게 되는 특성 및 유지 확률 또는 이탈 확률을 분석한다. 분석대상의 선정은 두 가지 차원에서 진행되는데, 첫 번째로 2008년부터 2014년까지 등급인정자 중에서 최소 2회 이상 인정조사를 받은 대상자를 선택하였다. 다음은 다양한 사유로 반복 조사되는 인정조사를 통해 현재 이용 중인 급여현황을 파악하고 최초로 등급을 받은 시점을 확인하여 등급인정 이후 재가급여를 이용한 집단을 선별하였다. 이렇게 선정된 분석집단에서 다시 다음 차수 인정조사를 통해 재가급여 계속이용 집단과 시설급여로 이탈한 집단으로 구분하고, 시설급여로 이동한 집단의 경우 이동시점과 재가급여 이용기간을 추정하였다. 이러한 분석대상 선정과정으로 50.9만명을 선정하여 급여 결정요인을 분석하였고, 이중 33.7만명을 대상으로 어떤 특성을 가진 장기요양인정자가 재가급여를 계속 이용하는지, 또는 재가급여를 이탈하여 시설급여로 이동하는지를 분석하였다. 본 연구에서 사용한 장기요양인정조사 자료는 개인의 신체상태 및 주변환경에 대한 다양한 정보를 광범위하게 수집하여 축적하고 있기 때문에, 이를 활용하여 연구를 진행하기 위해서는 정부지정 생명윤리위원회에서 연구의 필요성 및 관련 자료의 관리 및 처리에 관한 자격이 필요하다. 장기요양 서비스 이용현황을 파악하고 이를 통해 재가서비스 개선 방안을 도출하기 위한 연구목적을 위한 자료활용 자격(P01-201608-22-002)을 취득하였으며, 또한 국민건강보험공단 내규에 따라 자료이용과 활용에 대한 내부위원회 심의(NHIS- 2017-1-162)를 거쳐 자료를 취득하였고, 자료의 정리 및 분석과정에 서 관련 규정을 준수하였다. 재가급여 유지 및 이탈을 분석하기 위해 생존분석(survival analysis)을 실시하였다. 먼저 생명표 분석(life table analysis)을 통해 첫 급여이용으로 재가급여를 선택한 장기요양인정자들이 장기요양인정기간 경과에 따른 재가급여 생존확률을 분석하였다. 생명표 분석은 관찰기간 동안 동일한 간격으로 구분하여 각 구간별로 생존확률을 도출하게 되는데, 관찰대상자수가 많을 경우 적절하다(박재빈, 2006; 송경일, 최정수, 2008). 본 연구는 장기요양대상자 중 등급인정 후 최초 급여로 재가서비스를 선택한 모든 장기요양인정자를 대상으로 진행되어 분석대상자수를 충분하게 확보할 수 있기 때문에 생명표 분석 활용은 적절하다고 할 수 있다. 시작시점인 t0에서 사건이 발생하게 되는(본 연구에서는 재가급여에서 시설급여로 이동하게 되는 전환 시점인) T까지 기간까지인 생존기간(t)은 T-t0이 되고, 각 시점별로 이탈하거나 생존한 집단의 비율을 추정하게 되는데, t시점의 생존함수는 아래 식(1)으로 표현될 수 있다. 또한 Cox 비례위험 회귀모형(Cox proportional hazards regression model)을 이용하여 사건발생 및 사건이 일어나기까지의 기간에 영향을 미치는 여러 요인들과의 관계를 검증하고자 한다. Cox 비례위험 회귀모형은 종속변수에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 통계적으로 통제함으로써 주요요인의 영향력을 상대적으로 정확하게 추정할 수 있다. 생존분석은 관찰시점에서 다양한 사유로 발생하는 이탈자들을 분석과정에서 통제할 수 있다. 본 분석대상인 장기요양인정자들은 장기요양급여를 계속 이용하는 한 장기요양인정조사를 받게 되므로 다른 패널 사회조사와 달리 임의적인 표본탈락 문제는 거의 발생 하지 않는다. 다만 사망하는 경우에는 관찰기간 중에 탈락하게 된다. 이러한 자료특성을 고려할 때 Cox 비례위험 회귀분석을 통해 재가급여 계속이용 확률을 추정하는 것은 타당하다고 할 수 있다. Cox 비례위험 회귀분석은 위험함수 형태로 나타나게 되는데, 생존시간에 대한 분포를 가정하지 않기 때문에 비모수적 형태를 가진다. 하지만 아래 식과 같은 모수를 추정하기 때문에 준모수적 모형으로 구분된다(송경일, 최정수, 2008; 김상문, 2011).