노인장기요양보험의 운영 성과 평가 및 제도 모형 재설계 방안

노인장기요양보험제도가 도입된 지 벌써 만 7년이 경과하였다. 그동안 제도 초기에 설계되었던 내용들이 상당히 변화, 개선되면서 운영되어 왔지만, 기본 틀 범위 내에서 부분적으로 개선되는데 그치고 있다. 예를 들면, 수급자의 적용 범위는 변함이 없으면서 요양점수만 하향조정하여 대상자 수만 확대시켜 왔다. 요양등급도 외형적으로는 5개의 등급이지만 기존의 등급을 분리시킨 것에 불과하고 급여 내용도 기존의 틀을 유지하면서 급여 방식만 바꾸고 있다. 다시 말하면, 치매전담형 장기요양기관도 기존의 시설설치 기준에 따라 개설된 협소한 실내 환경 속에 1-2개의 유니트 환경을 조성하는 선에 그치고 있어서 신규로 제대로 된 시설환경을 갖추고자 하는 자에게는 아무런 정보가 제시되어 있지 않다. 결론적으로 현행의 제도 틀을 전환하지 않으면 수급자 맞춤형의 제도 개선이 이루어지지 못할 것이다. 이제 지난 제도 도입 후 5년 만에 제도 개선을 위한 장기요양 기본 계획이 수립된 바 있었고, 2018년 도입 후 10년이 되는 시점에서 제2차 장기요양 기본 계획이 수립되어야 하는 시기가 다가왔다. 제도의 기본방향과 기본 틀에 대한 재검토와 계획적인 개혁 작업을 모색하여야 할 때이다. 노인장기요양보험제도는 의료적 모델에 근거한 보편적 제도로서 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 일상생활을 수행하기 어려운 부분에 대한 지원을 제공하고 있다. 반면 장애인활동지원제도는 해외의 활동보조서비스(personal assistance service: PAS), 즉 일상생활의 수행에 있어 장애로 인하여 본인 스스로 신변처리가 불가능하거나 사회 구성원으로서 지역사회 참여 활동에 제한이 있어 타인의 도움을 필요로 하는 자를 대상으로 하는 대인서비스인 활동지원제도로 발전하였다. 따라서 현재 장애인활동지원제도는 자기선택과 결정을 중시하는 사회참여 원칙을 강조하는 제도라 할 수 있다. 그러나 본 제도는 활동보조 서비스를 기반으로 하여 향후 장애인장기요양서비스를 포괄하는 방향으로 그 역할을 설정하였기 때문에, 서비스 내용에 있어 재가서비스 중심의 활동보조서비스에 머물러 있는 한계가 있다. 한편, 현재 운용되고 있는 장애인활동지원제도와 노인장기요양보험제도의 공통점으로는 첫째, 활동지원과 장기요양제도 모두 대상선정에서 인정조사를 통한 선별주의 방식으로 제도를 운용하고 있고, 둘째 과거의 온정적 도움이 아닌 돌봄에 대해서 개인의 보편적 욕구로써 개인의 기본적인 시민권 차원에서 삶의 독립성을 지원하여야 한다는 사회적 관점이 반영되었다는 것이다. 마지막으로 양 제도 모두 시설 수용 보다는 ‘지역사회 거주’에 초점을 맞추고 있어 개인별 신체적 지원과 가사지원 등의 서비스 내용이 강조되고 있다. 반면 차이점도 존재하는데 장애인활동지원제도는 앞서 설명하였듯이 복지부의 시범사업으로 시작하였던 ‘장애인활동보조사업’을 기반으로 한 장애인자립생활 패러다임을 강조하기 때문에 수혜자의 ‘사회참여’와 ‘자립생활’에 대한 지원내용이 노인장기요양보험제도보다 강조되고 있고, 시설보호서비스를 제외한 재가서비스만을 제공한다는 점이다. 반면 노인장기요양보험제도는 개인생활유지 측면에서의 서비스 내용을 강조하는 서비스만이 제공되고, 여전히 시설서비스가 큰 부분을 차지하는 차이점이 있다. 인구 고령화 현상과 가족 구조의 변화, 고령화에 따른 등록장애인 증가 문제는 노인과 장애인을 대상으로 하는 돌봄 및 다양한 복지수요에 대한 정책적 대응을 요구하고 있다. 우리나라의 돌봄 정책은 크게 65세 이상 노인을 대상으로 하는 노인장기요양보험제도와 장애인을 대상으로 하는 장애인활동지원제도가 있다. 2008년 노인장기요양보험제도는 노인을 대상으로 하는 공적영역 돌봄 제도를 구축하였고, 2011년 장애인활동지원제도는 장애인을 대상으로 하는 돌봄 및 사회참여와 자립생활의 증진을 위한 목적으로 운용되고 있다. 이같이 이원화된 장기요양정책의 시행으로 인하여 65세 이상 고령장애인의 경우, 장애인활동지원제도를 이용하다가 노인장기요양보험제도로 전환될 경우 제도목적의 상이함 및 운영 과정의 차이에 따른 이용자격 기준 탈락, 급여량 감소 등의 어려움을 경험하고 있다. 또한 활동보조인을 통한 신체수발과 가사지원서비스와 같은 재가서비스를 제공하고 있는 활동지원서비스는 요양서비스를 제공하지 못하기 때문에 장애인의 장기요양 욕구 해결에는 부족하다는 지적도 있다. 우리나라는 인구고령화 및 가족 구조 변화 등으로 국가차원의 돌봄에 대한 책임이 증가하고 있다. 2008년에 도입된 노인장기요양보험제도와 2011년 도입된 장애인활동지원제도는 국가차원의 돌봄서비스 지원의 대표적인 예라 할 수 있다. 그러나 제도 도입의 초기부터 이원화된 제도로 발전되어 오면서 ‘장기요양제도’로서 제도 간 유연성을 확보하지 못한 한계를 지닌다. 인구사회학적 변화를 고려하여, 양 제도 모두 고유의 제도 목적뿐 아니라 돌봄을 필요로 하는 대상자의 욕구에 효과적으로 대응하는 제도로 발전될 필요가 있다. 향후 노인장기요양보험제도의 보편성과 제도의 발전을 위해서는 다음과 같은 발전 방안 마련이 요구된다. 우선 65세 이상 고령장애인의 장애인활동지원제도와 노인장기요양보험제도 간 유연성 확보를 통해 고령장 애인이 노인장기요양보험제도 내에서 혹은 양 제도 간 연동을 통해서 자신이 원하는 돌봄 욕구를 충족할 수 있는 방안 마련이 필요하다. 이를 위해서는 노인장기요양보험 인정조사 항목 및 측정 방식에서 장애인의 특성을 반영한 접근이 요구되며, 이를 통해 장애인활동지원제도 이용자 중 노인장기요양보험제도로 전환된 이들에 대한 기본급여 값의 조정이 요구된다. 추후 노인장기요양보험제도 이용자 확대와 장애인의 선택권 확대를 위해서는 이들 규모를 예측해야 할 필요가 있다. 이를 위해 2014년 장애인 실태조사 자료를 재분석하여 장애인구 중 노인장기요양보험제도를 선택할 수 있는 인구 규모를 예측해 보면 다음과 같다. 2014년 장애인실태조사 데이터를 분석해 보면 전체 추정장애인 중 등록장애인은 2,517,949명으로 추정(가중치적용 수치)된다. 이 중 ADL 인정 평가 항목(옷갈아입기, 목욕하기, 식사하기, 잠자리에서 자리바꾸기, 옮겨앉기, 걷기, 화장실사용하기)에서 타인의 도움을 필요로 하지 않는 장애인은 전체의 68.8%로 나타났고, 이는 전체 장애인의 31.2%, 약 785,895명의 장애인이 일상생활 수행에 있어 타인의 도움을 필요로 하는 것으로 나타났다. 앞서 살펴보았듯이, 일상생활 수행에 있어 ADL 기능상 1개 이상의 도움을 필요로 하는 장애인은 약 78만 명 수준이다. 그러나 제도가 추구하고 있는 목적과 가치, 재정적 한계를 고려한다면 이들 모두를 대상 규모로 추정하는 것은 무리가 있다. 따라서 장애인 중에서 노인장기요양보험제도의 목적과 제공되는 서비스 이용 욕구가 높을 것으로 예측되는 대상과 일상생활 수행에 있어 ‘요양’ 및 ‘보호’의 욕구가 높아 노인장기요양보험제도에서 제공하고 있는 재가 및 시설서비스 이용에 대한 욕구가 높을 것으로 예상되는 대상에 대한 규모 추정이 적절할 것이다. 실질적으로 노인장기요양제도 이용에 있어 선택권을 부여한다고 하더라도 장애인의 욕구에 따라 이용하고자 하는 서비스의 내용은 달라질 수 있을 것이다. 본 연구에서는 이 같은 한계를 전제로 하고, 장애인의 ADL 기능 정도를 기준으로 ADL 기능에 제한이 많을수록 일상생활에서 타인의 도움을 필요로 하는 정도가 높고, 이러한 대상의 경우 노인장기요양보험제도에서 제공하고 있는 ‘요양’ 및 ‘보호’ 그리고 시설서비스에 대한 욕구가 높을 것이라는 가정에 근거하여 예측되는 규모를 추정하였다.