건강보험 보장성 강화에 따른 의료공급자 행태변화 연구 암질환 중심으로

전립선암의 진단에는 직장수지검사, 혈중 전립선특이항원(PSA)검사, 직장 초음파검사, 전립선 생검, 종양의 조직학적 분화도 확인, 각종 영상진단법, 골반강 내 림프절(이하 ‘골반 림프절’) 절제술 등을 시행한 후 모든 소견을 종합하여 판정한다. 전립선암 초기에는 암이 아직 주변으로 퍼지지 않았기에 치료가 잘 되지만 진행이 되고 나면 다른 암들과 마찬가지로 난치병이므로 조기 진단이 매우 중요하다. 전립선암 증상 중 배뇨의 문제들은 전립선비대증에서도 다양하게 나타나는 만큼 혈중 전립선특이항원검사, 직장수지검사, 경직장 초음파검사와 생검 등이 조기 진단에 도움을 준다. 완치율이 높은 국소암 단계에서 진단되는 경우는 절반 정도에 불과하고 나머지는 상당히 진행된 뒤에야 발견되는데, 최근 들어 건강검진 항목에 전립선특이항원검사를 포함시키는 경우가 많아져 조기 발견이 꾸준히 늘고 있는 상황이다. 국소 전립선암, 즉 원발 부위인 전립선에 국한된 암의 치료 목표는 급성이나 만성의 부작용들을 최소화하면서 완치시키는 것이다. 국소 전립선암의 치료 방식은 종양학에서 가장 논란이 많은 주제의 하나이며 각 환자에게 적절한 치료법을 선택하는 데는 환자의 병기(cT-stage 즉 T 병기)와 치료 전의 혈중 전립선특이항원(iPSA) 수치, 그리고 글리슨 점수(GS)를 모두 고려하여 위험군을 분류해 놓은 미국 종합암네트워크(NCCN)의 기준이 유용하다. 이러한 위험군 분류 외에 치료법의 선택에 영향을 줄 수 있는 요인으로는 환자의 연령, 건강 상태, 기대 여명, 예상되는 부작용의 빈도와 심각도, 환자의 선호와 의사의 선호(편향) 등이 있다. 치료에 따라 예상되는 합병증도 사뭇 달라서, 예컨대 수술 후에는 요로와 성기능의 지장이 흔한 반면 방사선치료 후에는 직장 후유증이 더 빈번하다. 그러므로 환자는 비뇨기과 및 방사선종양학과의 전문의와 충분히 상담한 뒤에 어떤 치료를 받을지 결정해야 한다. 전립선 전체와 정낭, 정관 등 주변 조직, 그리고 골반 림프절까지 함께 제거하는 것을 근치적 전립선 절제술 혹은 적출술(radical prostatectomy)이라고 하며, 전립선에 국한된 암을 치료하는 대표적인 방법이다. 최근에는 전립선 부위의 해부학적 구조와 기능에 대한 지식이 깊어지고, 발기에 관여하는 신경혈관다발(neurovascular bundle)과 요실금(尿失禁, 자신의 의지와 무관하게 오줌이 나오는 증상) 방지에 중요한 요도 괄약근을 최대한 보존하는 수술 기법이 발전한 결과 요실금과 발기부전 같은 합병증이 크게 줄었다. 또한 수술 로봇을 이용한 보다 정밀한 절제술도 많이 시행하고 있어서 합병증이 더욱 감소하리라 기대된다. 국소 전립선암에서 근치적 전립선 절제술은 완치를 기대할 수 있는 효과적 치료법이다. 그러나 암이 전립선에 국한되지 않은 경우에는 추가 치료가 필요할 수 있다. 최근 수술 시 직장이 손상되는 경우는 대략 1% 미만이며 심근경색, 심부정맥 혈전증, 폐색전증 등이 1% 내외, 방광-요도 문합부(吻合部, 수술 후 연결한 부위) 협착은 4% 내외인 등 합병증의 발생이 현저히 감소했으며, 출혈로 인해 수혈을 하게 되는 비율도 많이 낮아졌다. 근치적 전립선 절제술은 하복부를 절개하고 치골 뒤쪽으로 병소에 접근하는 근치적 치골후 전립선 절제술(radical retropubic prostatectomy, RRP)과 회음부 절개를 통한 근치적 회음부 전립선 절제술(radical perineal prostatectomy, RPP)로 대별되며, 최근에는 복강경이나 수술 로봇을 이용한 근치적 절제술도 시도되고 있다. 이 중 치골후 절제술은 전립선과 동시에 골반 내 림프절도 적출할 수 있다는 것이 장점이다. 그러나 음경의 배부정맥(背部靜脈)을 박리하여 결찰(結紮, 혈관이나 조직의 어느 부분을 잇고 혈행을 멎게 하는 것)해야 하므로 출혈이 심해 수혈이 필요한 경우가 많다. 임상적 국소 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술의 치료 성적은 아주 좋다고 할 수 있다. 적절한 조건의 환자에게 시행했을 경우, 전립선암이 없는 일반인과 같은 수명을 기대할 정도이다. 다만, 수술 후 종양 조직을 병리조직학적으로 분석하여 확정하는 병리학적 병기(pathologic stage)와 달리 수술 전에 각종 검사를 통해 측정하는 임상적 병기(clinical stage)는 정확지 않아서, 전립선에 국한된 것으로 생각했던 종양 가운데 많게는 50%까지 피막 외 침윤이 있으며, 중등도 혹은 고위험군에서는 암의 재발도 흔한 것으로 알려졌다. 암이 전립선 내에만 국한된 경우, 수술 후 10년간 재발 없이 생존할 확률은 70~85%이다. 그러나 근치적 절제술을 받은 환자의 10~40%는 5년 내에 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치가 측정 가능치 이상으로 상승할 수 있는데, 이것은 치료가 실패했음을 의미하며 결국 7~10년 내에 임상적으로 재발하게 된다. 우리나라 사망 원인 1위인 암 중 최근 발생률이 크게 증가하고 있는 대장암, 전립선암, 유방암 신규 환자를 대상으로 2009년 12월 시행된 본인부담금 완화정책이 환자당 입원일수, 환자당 외래방문건수, 환자당 총비용에 미치는 효과를 분석하였다. 먼저 첫 치료일부터 마지막 치료일까지 암종별로 소요되는 기간을 추출한 신규 환자를 대상으로 빈도를 구한 결과 암종별 차이가 있었다. 대장암, 전립선암과 달리 유방암은 첫 치료일부터 마지막 치료일까지 소요시간이 다른 암에 비해 길었다. 유방암의 경우 집중적 치료 후 지속적으로 호르몬치료를 하는 경우가 많기 때문으로 보인다. 호르몬치료는 유방암 환자의 약 70%가 받는 것으로 알려져있다. 대장암, 유방암, 전립선암의 첫 입원일 기준 총입원일수 분포를 보면 유방암은 진단을 받으면 첫 치료가 시작되는 시점이 대장암, 전립선암에 비해 상대적으로 빠르게 나타났으며, 환자당 평균 입원일수의 경우 대장암(200912 코호트 기준 58.39일), 유방암(51.56일), 전립선암(29.95일) 순으로 나타났다. 수술환자와 일부 항암치료 환자가 주된 입원환자로 암종별 진단기술의 발전으로 초기 암 발견이 늘어나 복강경 수술 등 수술 기술이 발전할 경우 수술 후 입원일수가 줄 수 있다. 대부분의 전이 전립선암은 처음엔 호르몬치료를 잘 받아들여 80~90%의 높은 반응률을 보인다. 하지만 평균 18~24개월 후에는 재발하여 남성호르몬 비의존성 상태로 진행된다. 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치가 상승하고, 영상검사에서도 재발이 보이기 시작하면서 통증 등의 증상이 나타나는 진행성 호르몬 불응 상태로 발전해 1~2년 내에 사망하게 된다. 결국 전립선암으로 인한 사망은 모두 호르몬 불응성 전립선암(hormone-refractory prostate cancer, HRPC)으로 진행함으로써 발생한다고 해도 과언이 아니다. 이러한 경우 현재 나와 있는 치료법들은 효과가 미흡하고 평균 생존기간도 40~60주에 불과해, 통증을 완화하고 삶의 질을 조금이라도 낫게 해 주는 치료가 주로 시행된다. 진통제 투여, 항암제 사용, 통증이 심한 전이 부위에 대한 방사선치료, 골 전이에 대한 약물 투여(스트론튬-89에 의한 통증 완화 포함) 등이 그것이며, 최근 일부에서 표적치료법, 면역치료 같은 시험적인 요법들을 써보고 있으나 효과를 판단하기에는 아직 이르다. 이처럼 호르몬 불응성 전립선암 환자들에게 효과적인 치료법의 개발이 절실하기 때문에 전 세계적으로 활발한 연구가 이루어지고 있다.