정신질환자 요양 및 재활서비스 제공체계 개선 방안 연구

우리나라 정신보건영역에서 바우처가 처음 도입된 것은 사회서비스 지역사회 투자사업으로 2007년 대전지역에서‘정신장애인 의료비 절감 토탈케어서비스’제공에서 첫 사례를 찾을 수 있다. 토탈케어서비스란 사회복귀시설이나 정신보건센터를 이용하지 않는 재가 정신장애인을 위해 건강관리, 재활훈련, 일상생활지원 서비스를 제공하는 종합적 사례관리서비스였다(김문근․김용득, 2008). 이후 이 사업은 전국의 일부 지방자치단체에서 지속되고 있다. 정신장애인 토탈케어서비스는 이용자에게 시중은행의 체크카드(전자바우쳐카드)를 발행하여 월정액(지원 18만원+ 본인부담 2만원)을 지급하고, 해당 서비스 제공기관은 월 4회, 회당 60분 이상 초기상담, 위기개입, 일상생활지원, 사회적응 및 취업지원, 여가지원, 가족지원 등의 서비스를 필요에 따라 혼합하여 제공하도록 하고 있다(보건복지부, 2014b;110). 이 사례는 결국 정신장애인에 대한 지역사회사례관리 및 포괄적 재활서비스 제공에 대해 1단위 당 5만원이라는 시장가격을 설정한 사례로 볼 수 있다. 이용자에게 보조금을 지원하는 바우처 방식의 경우 서비스 품질관리는 정부가 잠재적인 서비스 공급자를 인증하고, 이용자에게 서비스의 내용과 서비스 공급자에 대한 정확한 정보를 제공하여 합리적인 선택을 유도하고, 이용자로부터 선택받기 위해 잠재적인 공급자들은 상호 경쟁하는 환경이 조성됨으로써 확보된다(Salamon, 2002). 하지만 바우처 방식은 결국 사회서비스 전달주체로 비영리민간조직뿐만 아니라 영리민간조직도 진입하게 되므로 이들의 이윤추구행위로 인한 서비스 질 하락이 우려되는 현실이다. 우리나라의 바우처 방식은 표준적인 서비스를 규정하고, 이에 대해 획일적 가격이 적용되므로 서비스 공급자들은 결국 서비스 전달 비용을 억제함으로써 이윤을 추구하기 쉽다. 그 결과 서비스 전달인력의 고용조건이 열악해지고 서비스 품질의 하락으로 이어질 우려가 있다. 바우처 방식의 서비스 품질 관리에서 중요한 이용자의 선택권도 이용자의 정보 접근과 이해능력의 한계로 인해 실질적으로 서비스 공급자들을 변화시키는 계기로 작용하기는 어려운 현실이다. 이용자에게 보조금을 지원하는 바우처 방식을 통해 이용자의 선택권을 보장하고 양질의 서비스를 보장하려면 정부의 서비스 품질관리노력이 더 중요하다. 정부는 서비스 제공기관이 충분히 시장에 진입하도록 하여야 하고, 서비스 제공기관은 최소한의 서비스 기준을 충족한 경우에 한해 서비스 제공기관으로 기능하도록 서비스 제공기관에 대한 체계적인 인증체계가 필요하다. 또한 서비스 이용자에 대해서는 충분한 정보제공이 보장되어야 한다. 이용자들의 정보 수집, 이해능력에 차이가 있으므로 이용자 특성을 고려한 정보제공이 특히 중요하다. 하지만 사회서비스의 특성상 이용자는 제공기관에 비해 서비스에 대한 충분한 정보를 확보하기 어렵다. 그로 인해 이용자의 선택은 실질적으로는 제한될 가능성이 높다(김은정, 2008; 양난주, 2011). 연방정부의 지역정신건강서비스 블록그랜트는 1982년 처음 도입되었으며, 주정부에게 재정 사용의 자율성과 책임성을 대폭 위임하는 재정지원방식으로 주정부 수준에서 정신건강서비스를 자율적으로 발전시키는데 기여하였다. 연방정부의 블록그랜트가 전체 정신건강서비스재정지출에서 차지하는 비중은 매우 미미하다. 2005년 기준으로 전체 정신건강지출의 1.5%에 불과하며 주정부가 정신건강서비스 전달에 사용하는 재정의 1.9%에 불과하였다. 하지만 주립정신병원 중심의 정신건강재정지출로부터 지역사회중심의 재정지출로 전환하는 시기에 연방정부의 블록그랜트는 주정부에 요긴한 재원이었다. 연방정부 블록그랜트는 대통령직속 New Freedom Commission on Mental Health의 정신보건정책 개혁안을 구현하기 위해 주정부의 정신보건정책에 영향을 미칠 수 있는 효과적인 지렛대 역할을 하였다. 연방정부 블록그랜트는 전문인력 훈련 또는 정신건강서비스체계 개혁과 같은 간접적 서비스와 성인정신건강서비스와 아동청소년 서비스, 기타 특수한 프로그램 등 직접 서비스에 재정을 지원한다. 성인정신건강서비스의 경우 직업재활, 주거서비스, 사회재활서비스, 가족지원서비스 등을 포괄한다. 특히 서비스 이용자인 정신장애인과 가족들을 역량강화하기 위해 그들이 운영하는 서비스에 재정을 지원하며, 이들이 정신건강서비스체계의 변화를 추동할 수 있는 역할을 담당하도록 필요한 훈련과 교육에도 재정을 지원한다. 뿐만 아니라 정신건강서비스체계의 통합과 조정이 결여된 문제를 개선하기 위해 상호 연계와 협력을 강화하는 사업 등에도 재정을 지원한다(NASMHPD, 2007). 이처럼 연방정부의 지역사회정신건강서비스 블록그랜트는 전체 정신건강서비스 지출에서 차지하는 재정의 비중은 크지 않지만 연방정부가 지역사회정신건강서비스와 관련한 정책을 전국적으로 주도하며, 특정한 서비스나 프로그램을 도입하거나 서비스 전달체계에 일정한 개혁을 추구할 때 유용한 재원으로 그 가치가 큰 것으로 볼 수 있다. Medicaid 재활프로그램옵션은 미국의 47개 주 이상에서 사용되고 있으며, 서비스는 비의료적인 전문가, 준전문가, 자조집단 등에 의해 전달되며, 지역사회의 이용자의 가정이나 재활시설에서 제공된다. 서비스에 대한 재정지원은 주로 서비스 당 수가 방식(fee for service)을 40개 주에서 이용하고 있으며, 일부 주에서는 사후 비용 정산 방식, 인두제 방식 등을 사용하고 있다. 2004년 당시 미국의 Medicaid 재활프로그램옵션을 사용한 사람들의 73%가 정신질환 진단이 있는 것으로 나타나 정신장애인이 Medicaid 재활프로그램옵션의 주요 이용자임을 알 수 있다. 이로 인해 연방 정부의 재정부담이 가중되자 연방정부는 재활프로그램옵션이 재정을 지원하는 서비스 유형을 엄격하게 정의함으로써 재정을 절감하는 정책을 펼치고 있다. 주로 발달장애인들에게 적용되었던 훈련서비스들(habilitation service)이 일견 재활서비스와 유사하지만 이는 기능의 발달을 위한 것이지 기능상실을 회복시키기 위한 재활서비스(rehabilitation service)와는 본질이 다르다는 점에서 재활서비스 정의를 축소하는 전략을 구사하는 것이다. 정신보건복지센터는 정신보건에 관한 지식을 보급하고 정신보건에 관한 상담 및 지도를 하는 기관으로 도도부현에서 설치할 경우 중앙정부는 설치비용의 2분의 1을, 운영비용의 3분의 1을 보조하도록 규정하고 있다. 이용 대상자는 법률이 정한 정신장애인(조현병, 정신작용물질에 의한 급성중독증 또는 그 의존증, 지적장애, 정신병질 그 외 정신질환을 가진 자)이다. 구체적인 센터 업무는 기획 수립, 기술지도 및 기술 원조, 인재 육성, 보급 계발, 조사 연구 및 통계 자료수집, 정신 보건 복지, 조직 육성, 정신의료심사회의 심사에 관한 사무, 자립지원의료 및 정신 장애자 복지 수첩의 판정 등 으로 정신보건복지 분야의 중추의 위치에 있다. 그 외 보건소 및 시정촌의 기술 지도와 기술 원조를 실시하고, 정신보건복지 관련 기관(의료·복지·노동·교육·산업 등)과 적극적으로 연계를 꾀하고 있다. 교토부의 경우 센터에 는 주간보호 담당을 포함해 13명이 직원이 상근하며 상기 업무 외에도 새로운 업무인 자살 방지 대책을 추진해야하고, 자립지원의료와 정신장애자 복지 수첩의 신청수가 해마다 증가하고 있어 업무가 과다한 실정이라 한다.