분화갑상선암 환자에서 2차진단적 방사성요오드 전신스캔의 선별 기준 마련 연구

둘째, 몸속의 요오드를 최대한 적은 상태로 유지하기 위해 2주간 요오드 제한 식이를 수행한다. 요오드 제한 식이를 시행하는 것은 필요한 전처리 과정이지만 국내 환자의 경우 평소 요오드가 함유된 음식을 많이 섭취하고 있기 때문에 이를 수행하기가 쉽지 않다. 임상 경험을 통해 보면 제한된 내용이 복잡하여 제대로 수행하지 못했던지, 제한된 식품만을 섭취해야하기 때문에 입맛에 맞지 않아 매우 힘들었다고 불만을 토로하는 환자들이 많다. 방사성요오드 치료 및 치료 후 스캔을 위하여 대개는 방사선 차폐시설이 갖추어진 특수병실에 격리입원하게 되며, 입원기간 내내 면회가 금지되고 환자의 몸에서 나오는 방사선량을 확인하여 퇴원가능 여부를 판단하게 되므로 환자가 우울, 피로감, 체중 증가 등의 불편함을 호소하는 등 일상생활에 어려움이 있을 수 있다. 이로 인해 고용량 방사성 요오드 치료, 방사성요오드 전신스캔 촬영과 혈청 Tg치 측정에 거부감을 나타내기도 한다. 최근 급속히 증가하고 있는 분화갑상선암의 예후는 매우 양호한 편이다. 하지만 적절한 치료를 받은 경우에도 치료 후 수년에서 수십 년이 경과하면 10~20%의 환자는 재발을 경험하게 되며 이 주 2~5%는 원격전이를 일으킨다. 재발을 겪게 되는 환자의 일부는 결국 갑상선암 자체로 사망하므로 갑상선암의 재발 및 사망을 예측하는 예후 인자의 정립은 분화갑상선암의 치료에 있어서 중요한 부분이다. 지난 30년간 갑상선암의 예후 인자를 바탕으로 한 많은 병기분류 및 점수제가 보고되었으나 그 유용성에 대해서는 아직 합의된 결론을 얻지 못한 상태이다. 일반적으로 암의 예후와 치료 효과 등에 대한 연구결과는 최종적으로 환자의 생존 여부에 따라 판정하고 병기 설정의 기준도 생존율과 관련된 인자들을 바탕으로 결정한다. 그러나 분화갑상선암의 경우 그 경과가 매우 느리고 재발한 경우에도 재수술 및 방사성 요오드 치료 등을 통하여 일부 완치의 가능성이 있으며, 완치되지 않는 경우에도 상당한 정도의 완화를 가져올 수 있어 사망에 이르기까지의 기간이 매우 길다. 분화갑상선암과 관련된 예후 인자(prognostic factor)는 여러 가지이며, 크게 환자 요인(patient factors), 종양 요인(tumour factors), 관리 요인(management factors)으로 구분할 수 있다. 환자 요인으로는 나이, 성별이 포함되며, 종양 요인은 종양 크기, 조직학적 결과, (노인 환자에서) 임파선 전이 유무, 국소 침범 및 원격 전이 여부를 포함한다. 환자 요인과 종양 요인은 의사의 통제 하에 있지 않는 반면, 예후 관리 요인(prognostic management factors)은 통제가 가능하다. 관리 요인으로는 치료 지연, 수술 범위, 수술의의 경험, 갑상선 호르몬 치료 사용, 수술 후 방사성요오드 치료를 포함 한다. 갑상선 유두암 및 여포암 환자의 의료결과에 영향을 미치는 여러 요인들 중, 진단 시 환자의 나이와 종양의 병기는 중요하다. 나이는 갑상선암의 사망과 관련된 가장 중요한 예후 인자이며, 남성에서 더 공격적이다. 갑상선 암은 40세 이상에서 더 치명적이며, 이후 더 치명적이다. 60세 이후에는 사망률이 더 급격히 상승한다. 그러나, 암의 재발은 나이에 대하여 현저하게 다른 양상을 나타낸다. 재발의 빈도는 20세 미만 또는 60세 이상에서 제일 높고(40%), 반면 다른 나이대에서는 대략 20% 정도의 환자에서 발생한다. 암관련 사망률과 재발 빈도 간의 이러한 차이가 아마도 분화갑상선암 환자의 적절한 치료가 무엇인지를 고민하는 임상의들 간의 상당한 의견의 차이가 발생하게 되는 이유일 것이다. 아동들은 전형적으로 암이 더 진행된 상태에서 나타나고, 성인보다 치료 후 암의 재발을 더 자주 경험한다. 하지만, 아동에서의 예후가 더 좋다. 예후 측면에서 남성이 불량하지만 남성과 여성의 차이는 작다. 일 연구에서 성별을 암으로 인한 사망 위험과 생존에 대한 독립적인 예후 인자로 봤을 때 여성이 남성에 비해 2배 높은 것으로 보고하였다. 일 문헌에서 갑상선 유두암 성인 환자 8,029명 중 36%, 갑상선 여포암 환자 1,540명 중 17%, 그리고 갑상선 유두암 아동 환자 중 80%에서 림프절 전이가 발견되었다고 보고하고 있다. 경부 림프 결절이 갑상선암의 유일한 증상일 것이다. 이러한 환자들은 수술 시 다발성 림프절 전이가 발견된다. 국소 림프절 전이가 예후에 있어 중요한 요인이라는 점에 있어서는 논란이 있다. 일부 연구들에서는 국소 림프절 전이가 있는 경우 재발 또는 생존에 미치는 영향이 없는 것으로 보고된 반면, 다른 연구들에서는 림프절 전이(특히 양측 경부 또는 종격동 전이가 있거나 또는 암종이 피막을 뚫고 나온 경우)는 국소 암 재발과 암 특이 사망률에 대한 위험 요인으로 보고하고 있다. 일 연구에서 경부 림프절 전이가 있던 환자의 15%가 갑상선 암으로 사망한 반면, 전이가 없었던 환자군에서는 모든 환자가 생존하였다. 갑상선 유두암으로부터 원격 전이가 있던 환자를 대상으로 한 연구에서 암 진단 시 80% 환자에서 종격동 전이가 확인되었다. 다른 연구들에서도 경부 또는 종격동 림프절 전이가 있는 갑상선 유두암 또는 여포암 환자(10%)는 그렇지 않은 환자(6%)에 비해 30년 종양 특이 사망률이 통계적으로 유의하게 높다고 보고하고 있다. 우연암(incidentalomas) 또는 미세암(microcarcinomas)으로 불리는 1 cm 미만의 갑상선 유두암은 일반적으로 양성 갑상선 상태에서 수술 후 우연히 발견된다. 이 경우 재발 및 암으로 인한 사망은 제로에 가깝다. 그 외 크기가 작은 갑상선 유두암은 임상적으로 명확하다. 예를 들어, 갑상선 미세암의 약 20%는 경부 림프절에 전이가 있는 다발성 갑상선암이다. 일부 연구자들은 다발성 갑상선 미세암의 60%에서 원격 전이와 관련이 있을 수 있다고 보고하고 있다. 그렇지 않으면, 1.5 cm 미만의 갑상선 유두암과 갑상선 여포암은 갑상선에만 국한되며, 절대 원격전이가 발생되지 않는다. 더욱이 30년 후 재발율은 크기가 큰 암종에 비해 3분의 1정도이다(1.5 cm 미만의 암종과 1.5 cm 이상의 암종을 비교한 결과 30년 암 특이 사망률은 0.4%와 7%로 통계적으로 유의하게 차이가 있다). 실제로 갑상선 유두암과 여포암의 예후는 암의 크기가 증가할수록 점차적으로 불량해진다. 갑상선 유두암과 여포암에 있어 암종의 크기와 재발 또는 암 특이 사망률 간에는 선형 관계가 존재한다. 갑상선 유두암과 여포암에서 원격 전이는 사망의 주요한 원인이다. 갑상선 유두암 환자의 10%, 갑상선 여포암 환자의 25% 정도에서 원격 전이가 발생한다. 대략 이러한 전이는 50% 정도에서 진단 시 확인이 된다. 원격전이는 특히 Hürthle 세포 종양 환자(35%)와 40세 이상에서 진단받는 환자에서 더 자주 나타난다. 13개의 연구에서 1,231명 환자를 대상으로 보고한 원격전이 부위를 보면, 폐(40%), 뼈(25%), 둘 다(15%), 그리고 중추신경계 및 기타 연조직(10%)로 보고된다. 원격전이 환자에서 결과에 대한 예측인자는 환자의 나이, 종양의 전이 부위, 방사성요오드 흡수 능력, 흉부방사선촬영 상 모양이다. 비록 일부 환자들, 특히 젊은 환자들은 대략 암 조직에 관계없이 5년 이내에 약 50% 가 사망한다. 그럼에도 불구하고, 일부 폐 전이만 있는 환자들은 장기 생존이 가능하다. 예를 들어, 일 연구에서 원격 전이가 폐에 국한된 경우, 50% 이상의 환자에서 10년 무병 생존을 보고하였으며, 반면 뼈 전이 환자들은 그렇지 못했다. 방사선촬영이 아닌 방사성요오드(I131) 검사에서만 미만성 폐전이만 확인되었던 젊은 환자들에서 생존율이 가장 높았다.