분화갑상선암 환자에서 2차진단적 방사성요오드 전신스캔의 선별 기준 마련 연구

갑상선암의 발생은 전 세계적으로 증가하고 있으며, 특히 우리나라의 경우 OECD 평균 보다 6배 이상의 높은 발생률을 보이며 전 세계 1위를 기록하고 있다. 이에 따라 갑상선암 관련 진단 및 치료에 대한 국내 연구가 수행되어 왔다. 국내에서는 2014년 발표된 중앙암등록본부 자료에 따라, 2012년 224,177건의 암이 새로 발생했으며, 그 중 갑상선암은 총 44,007건으로 전체의 19.6%로 1위를 차지하였다. 2012년의 연령표준화발생률은 인구 10만 명당 73.6건으로, 최근 10년간 지속적으로 증가하고 있음을 확인할 수 있다. 갑상선암은 세포의 종류나 성숙 정도에 따라 크게 분화암(differentiated carcinoma), 미분화암(anaplastic carcinoma), 그리고 수질암(medullary carcinoma)의 세 가지로 분류된다. 분화암과 미분화암은 여포세포에서 유래하는 암이고, 수질암은 비여포세포에서 유래하는 암이다. 분화갑상선암은 조직학적 형태에 따라 여포상암(follicular carcinoma) 과 유두상암(papillary carcinoma)으로 나눠진다. 최근 5년간의 건강보험 청구자료 분석을 통하여 갑상선암으로 진단받은 환자를 확인한 결과, 갑상선암 환자는 기존 국내에서 발표된 자료와 유사하게 2010년부터 꾸준히 증가하고 있다. 2013년 기준으로 총 304,181명, 여자가 84%, 연령대별로 50대가 33.1%로 가장 많았으며 40대, 60대 순으로 나타났다. 갑상선 악성종양 근치수술은 2012년까지 증가하다가 2013년부터 주춤한 추세이다. 2013년 기준으로 총 33,841명, 여자 80.4%, 연령대별로 50대가 30.3%로 가장 많았으며 40대, 30대 순으로 나타났다. 최근 5년간 갑상선 악성종양 근치수술을 받은 환자는 151,570명으로, 이들 중 76.5%(115,911명)는 수술 후 방사성요오드 전신스캔을 적어도 1회 시행 받았으며, 이 중 49.2%(57.049명)는 2회 이상 받은 것으로 확인되었다. 국민건강보험공단에서 발표하는 『2011년 주요수술통계』에 따르면, 국내에 시행되는(기타 질환에 의한 수술을 포함한) 갑상선 수술은 연도별로 증가하고 있는 것으로 나타났다. 갑상선 수술은 2010년도 대비 2011년도에 가장 많이 늘어난 수술로 언급되었으며 40,501명에서 43,920명으로 8.4% 증가하였다. 송영득 (2014)은 건강보험공단에 청구된 자료를 토대로 최근 10년간 국내 갑상선암의 역학자료를 포괄적으로 보고하였다. 여기에서는 갑상선암의 치료양상으로 갑상선 절제술과 방사성동위원소 치료 현황을 분석하였다. 2012년 기준으로 48,603명의 신규 갑상선암 환자가 발생하였고, 이 중 40,440명에서 갑상선 절제술이 시행되어 신규 갑상선암 환자의 약 83%에서 갑상선 절제술이 시행된 것으로 나타났다. 여기서 방사성동위원소 치료 현황은 2003년부터 2012년까지 연도별로 방사성동위원소 치료를 받은 환자 수와 청구건수를 이용한 분석한 결과이다. 방사성동위원소 치료는 수술 없이 단독으로 시행하지는 않으며, 수술 후 위험도에 따라 추가치료 목적(잔존 갑상선 조직 제거, 미세 갑상선암 조직 제거, 수술 후 보조치료) 또는 수술 후 재발이 발생한 경우 치료목적으로 시행하게 되는데, 갑상선 절제술을 받은 환자 수와 방사성동위원소 치료를 받은 환자 수의 비율이 증가한다면 갑상선암의 추가치료 또는 재발치료와 같은 중증도의 증가를 의미한다고 볼 수 있다. 방사성동위원소 치료 시행 비율을 확인하기 위하여, 같은 연도에 갑상선 절제술을 받은 환자 수와 방사성동위원소를 시행 받은 환자 수의 비율을 확인하였다. 아래 표에서 제시된 것과 같이, 2003년 77.09%에서 점차 감소하여 2012년에는 62.13%까지 감소하였다. 2012년으로 갈수록 갑상선 절제술을 받은 환자 수 대비 방사성동위원소 치료를 받은 환자 수의 비율은 감소하고 있는데, 이는 갑상선암이 조기에 발견되어 동위원소치료가 필요하지 않은 저위험군 환자가 과거보다 늘어난 것이 주요한 요인인 것으로 추정하였다. 분화갑상선암의 치료는 일반적으로 갑상선절제술 후 방사성요오드 치료로 이루어진다. 필요시 갑상선절제술과 함께 경부 림프절 절제술을 시행하게 되며, 갑상선절제술과 방사성요오드 치료 후 장기적으로 갑상선호르몬 억제요법 및 갑상선글로불린(Thyroglobulin, 이하 Tg) 추적검사를 시행한다. 분화갑상선암의 경우 일반적으로는 전절제술을 권고하며, 수술 후 재발의 위험에 따라 저위험군, 중간위험군, 고위험군으로 나누어 방사성요오드치료 여부와 추적검사의 강도를 결정한다. 분화갑상선암은 갑상선자극호르몬의 자극에 반응하여 세포성장이 증가하기 때문에 수술 후 지속적으로 갑상선호르몬제를 복용한다. 이는 갑상선자극호르몬의 농도를 낮게 억제함으로써 암의 재발률을 감소시키는 역할을 한다. 수술을 통해 눈에 보이는 갑상선암 병소를 모두 절제했다 해도 암세포들이 남아 있다가 천천히 자라서 재발할 수 있다. 이 가능성을 최소화하기 위해 방사성요오드 치료를 수행하고 있다. 방사성요오드 치료 및 전신스캔은 분화갑상선암 환자에서 갑상선전절제술 시행 이후 시행되는 표준 치료 및 검사이다. 방사성요오드 치료는 방사성요오드캡슐을 물과 같이 먹는 매우 간단한 치료법이다. 방사성요오드의 용량에 따라서 30mCi 이하는 외래에서 치료 가능하며, 30mCi 이상을 복용하는 경우 일정 기간(1~3일) 방사성동위원소 치료병실 입실이 필요하다. 넓은 의미의 방사성요오드 치료는 잔류갑상선 조직의 제거(ablation)와 잔류 갑상선암이나 재발 치료의 개념을 포함하고 있다. 방사성요오드 치료는 수술 후에 남아 있을 수 있는 작은 암의 제거, 수술 후 남아 있는 정상 잔류갑상선 조직을 제거함으로써 혈청 갑상선글로불린을 갑상선암의 종양 표지자로 사용하고자 하는 것과 암의 재발과 전이 병터를 찾는 방사성요오드 스캔의 특이도를 높이는 것이다. 방사성요오드 치료(치료 및 전신스캔)는 효과를 높이기 위해서 치료 전에 두 가지를 준비하여야 한다. 첫째, 혈액 내의 갑상선자극호르몬 수치를 높이기 위해 갑상선호르몬 약물을 일정기간 중단하거나 합성 갑상선자극호르몬(recombinant human thyroid stimulating hormone, rhTSH) 주사를 투여한다. 갑상선호르몬은 요오드 성분이기 때문에 약물을 계속 복용하게 되면 방사성요오드가 갑상선 세포에 집적되지 않으므로, 방사성요오드가 체내에 잘 섭취될 수 있도록 치료 전에는 갑상선호르몬 복용을 중단해야 한다. 갑상선자극호르몬 수치를 높이는 것은 종양표지자로 알려져 있는 혈청 Tg 농도를 측정하기 위해서도 필요한데 수술 후 4~6주, 2주 이상의 갑상선호르몬 약물 중단 기간이 필요하다. 갑상선호르몬 복용을 중단하게 되면 몸이 붓고 피로감을 느끼는 등의 갑상선기능저하의 증상이 나타날 수 있으며, 이러한 증상은 개개인에 따라 다양하게 나타날 수 있으나 환자 건강에 영향을 미친다. 이를 대신하여 타이로젠과 같은 합성 갑상선자극호르몬 주사를 사용 수 있으나 가격이 비싸고, 1회로 급여횟수가 제한되어 있다. 현재 기준(2015. 5. 1.) 보험상한가는 1병당 544,400원이다.