2014~2018년 국가재정운용계획 - 보건복지 분야 -

사회지출이 크게 증가하는 추세 속에서 건강보험 지출에 대한 장기적 구조적 대책이 필요함에도 불구하고 정책과정에서 이렇다 할 대응책이 마련되지 않는 것에 대한 우려가 높아지고 있다. 우리나라의 의료비 지출/공적의료비 지출은 빠르게 증가하는 추세로, 지출통제에 대한 장기적 구조적 대책이 필요하다는 점에 반대하기는 어렵다. 아직 의료비 지출의 절대액은 다른 선진국에 비해 높지 않으나 근래 1인당 의료비 지출 증가율은 OECD 국가 중 두 번째로 높다. 당기수지 상으로는 2000년 이후 등락을 반복하고 있고 특히 2011년 이후에는 연속적인 당기흑자로, 적립금 활용방식에 관심이 모아지고 있으나 구조적 지출증가 요인에 대해서도 주목할 필요가 큰 것이다. 건강보험 지출이 2000년 이후 연평균 11%가 넘는 속도로 빠르게 증가해왔고, 보험료 수입 역시 이를 충당하기 위해 급속히 증가한 과정을 보여주고 있다. 결과적으로 2003년 약 15조원에 불과하던 보험지출은 2013년 약 40조원에 이르고 있으며, 2014년 지출예산은 49조 7,817억원에 이르렀다. 건강보험은 2014년 지출예산이 49조 7,800억원 수준으로 현재 우리나라에서 운영되고 있는 8종의 사회보험 중 지출 규모가 가장 클 뿐 아니라, 국민연금이나 고용보험과 달리 전국민을 포함하는 제도이다. 지출규모나 포괄인구의 범위로 보았을 때 건강보험은 우리나라 최대의 단일 사회보장제도이다. 그런데도 불구하고 건강보험은 재정운영의 책무성과 투명성이 다른 제도에 크게 못미치는 수준이다. 이는 제도 도입 단계에서부터 배태된 문제인데, 그간 재정통제의 대상으로부터 제외됨으로써 개선될 계기가 마련되지 않았으며, 현재는 건강보험 제도 발전에 큰 장애물로 작용하고 있다. 취약한 책무성은 건강보험 재정건전성을 위한 노력이 체계적으로 이루어지지 않게 하는 주요인으로서 재정건전성을 훼손할 위험이 높은 결정으로 귀결되고 있기 때문이다. 건강보험제도 재정운영의 책무성(accountability)이 낮다는 것은 건강보험 운영의 주요 의사결정들에 대해 공적으로 설명하고 방어하는 정도의 요구수준이 낮다는 것을 의미한다. 현재 우리나라 건강보험 의사결정구조는 책무성, 즉 내려진 결정에 대해 설명해야 하는 의무를 분명히 하지 않는 방식으로 구조화되어 있다는 특징을 갖는다. 물론 이는 나름의 이유로부터 초래되었으나, 건강보험이 재정통제 영역으로 편입되지 않은 것 역시 개선의 계기가 마련되지 못하고 문제가 온존되어 온 주된 요인이라 할 수 있다. 우선 책무성의 회피가 어떤 방식으로 체계화되어 있는지 살펴보는 것이 필요 하다. 건강보험 책무성 결핍의 연원에 대해서는 후술할 것이다. 현재 우리나라 건강보험 구조에서 급여화를 비롯한 주요 결정은 건강보험법에 의해 전문가로 이루어진 전문위원회를 거친 후 보험자와 공급자, 가입자 대표를 포함한 최상위 수준 의결기구인 건정심(joint committee)을 거치게 되어 있다. 그러나 각급의 책무성 장치는 취약한 수준이다. 다른 선진국들과 달리 우리나라의 건강보험 책무성이 낮은 수준인 것은 실제적인 의사결정 주체가 의사결정의 책무성을 지지 않도록 명시적으로 구조화되어 있다는 특징 때문이다. 이는 사회보험을 이식하면서 외양상 계약원리에 근거한 협상구조를 갖추었으나, 실제로는 정부중심의 운영이 지속적으로 강화되어 왔기 때문이다. 우리나라는 가난한 개발도상국 시절, 사업장 기반 의료보험 기반이 없는 상태에서 다보험자방식의 사회보험을 표방했다. 정부 주도 강제방식으로 의료보험을 도입했으나, 당시 경제상황과 빈약한 재정상황에서 정부 예산 투입 없이 기업과 근로자들이 스스로 돈을 내서 운영하는 방식이 불가피했기 때문이다. 정부 주도라는 점은 노사 어느 한편도 의료보험 도입을 주장하지 않았다는 점에서도 나타나지만, 조합 간 보험료 차이가 사회적 이슈가 되어 2000년 단일보험자인 국민건강보험관리공단이 설립된 것 역시 의료보험이 국민 모두에 동일하게 적용되는 국가제도로 널리 인식되고 있었다는 점을 나타낸다. 그런데도 다보험자 사회보험 체제를 표방하게 됨에 따라 건강보험법은 정부가 아닌 공단을 보험자로 지정했다. 이는 미국, 캐나다와 대만 등 유일보험자체계(single payer system)의 국가에서 정부가 명시적인 보험자인 것과 대조된다. 사회보험 체계에서 통상 보험자가 중심적 위치를 차지하는 것과 달리 우리나라의 법적 보험자인 건강보험공단은 명목상의 보험자일 뿐 집행기관에 불과하고 실제의 운영주체는 정부이다. 이는 보험자와 공급자 간의 협상으로 주요 결정이 이루어지는 외양상의 구조 속에서 결정의 책임주체가 모호해지고, 과학적 근거 중심(evidence based)이라는 원칙을 준수할 동기 또한 약해지는 결과로 이어지게 된다. 이는 원래 근거 기반 결정이 각 단계별 결정들의 책무성 장치 속에서만 가능 하기 때문이다. 책임주체가 모호할 경우 정부의 재량적 결정에 대한 부담이 적기 때문에 근거중심 결정이라는 원칙을 준수할 장치가 부재하게 된다. 또한 실제 결정자와 책임지는 자가 일치하지 않을 경우 결정 절차를 투명하게 마련할 인센티브도 존재하지 않는다. 건강보험 재정운영의 실제적인 의사결정자와 외양상의 의사결정자가 일치하지 않는다는 점은 다양한 측면에 반영되어 있다. 최상위 의사결정기구인 건정심의 구성과 역할, 각 영역 전문위원회 의사결정 방식, 건강보험 공단과 심평원의 평면적 위계, 일상적 운영을 위한 지원 기능에 머물고 있는 재정추계과정과 정보활용방식 등 건강보험 재정운영의 주요 단계가 어느 정도의 책무성을 확보하기 위해서는 총체적인 정비가 필요한 상황이다. 그런데 이러한 세부영역은 대부분 법에 의해 명시되어 있거나 보건복지부 공단 심평원의 일상적 업무에 녹아 있어 단기간에 개선되기를 기대하기는 어렵다. 무엇보다 건강보험 도입 이후 상당정도의 재량을 발휘하며 신속하게 의사결정을 해왔던 제도운영주체로서는 이러한 방식이 초래하는 문제점을 감지하고 대응하는 것 자체가 개인적으로나 조직차원에서나 용이하지 않다. 한국은 세계에서 가장 빠른 고령화를 겪고 있어 건강보험 지속가능성 우려가 크다. 그런 만큼, 그간의 운용방식이나 제도적 무방비 상태는 합리화되기 어려우며, 무엇보다 최근의 급여확대방식은 전문가들 사이에서 공감을 얻기 어려운 급진적 내용이다. 아무리 정치권의 요구가 컸다고 해도 이것이 정책화로 신속히 이어졌다는 점은 한국 건강보험 의사 결정의 책무성 배분구조가 취약하며, 건보 재정관련 논의를 활성화하고 대책을 마련해야 할 필요성의 인식이 공유되지 못 한다는 점에서 이유를 찾을 수 있다. 이 중 책무성 구조의 불명확성은 한국 건강보험 고유의 특징인데, 공적의료보험 의사결정의 책무성은 재정운영 방식을 규정하게 되는 기본 메커니즘이다. NHS와 같은 국가주도 의료시스템에서는 결정에 대한 책무성을 정부가 지고, 독 일과 같은 사회보험 국가에서는 보험자와 공급자 간 협상에 의해 일부 결정이 이루어지되 결정 원칙이나 결정에 요구되는 근거 수준 등 구조적 조건들을 정부가 엄격히 규정한다. 또한 국민 전체에 영향을 미치는 주요 결정은 정부에 의해 이루어진다. 즉, 공보험 운영에 있어 무엇을 누가 결정하고 그것에 대해 설명해야 하는지가 분명히 설정되어 있다.