2013년 산재보험 사업연보

휴업급여는 일반적으로 해당 근로자 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액(1일 휴업급여)을 취업하지 못한 기간 동안의 일수만큼 지급하지만, 다음과 같은 경우에는 그 지급수준을 달리한다. 첫째, 평균임금의 70%가 당해연도 최저 보상기준 금액의 80%보다 적은 ‘저소득근로자’에게는 평균임금의 90%를 1일 휴업급여로 지급하되, 이 평균임금의 90%가 최저 보상기준 금액의 80%를 초과하는 경우에는 최저보상기준금액의 80%를 1일 휴업급여로 지급한다. 또한 위의 모든 경우에 대해 산정한 휴업급여(평균임금의 70%, 평균임금의 90%, 최저보상기준금액의 80%) 지급액이「최저임금법」제5조에 의거한 최저임금액에 미달하는 경우에는 최저임금액을 1일 휴업급여로 지급한다. 둘째, 재요양 기간 중에 지급되는 휴업급여는 재요양 당시의 소득을 기준으로 하여 새로 산정된 평균임금을 기준으로 지급하되, 재요양 당시 소득이 없거나, 새로 산정된 평균임금의 70%가 최저임금액보다 적은 경우에는 최저임금액이 1일 휴업급여로 지급된다. 따라서 재요양의 경우에는 위와 같이 저소득근로자에게 적용되는 휴업급여 지급기준이 적용되지 아니한다. 산재보험은 요양급여를 제외한 모든 급여를 근로자가 업무상 재해를 입을 당시에 지급받았던 평균임금을 기초로 산정하는 정률보상방식을 채택하고 있다. 이때 평균임금이란「근로기준법」제2조에 정의된 개념으로서, 재해발생일 이전 3개월 동안에 근로자가 지급받은 임금의 총액을 그 기간동안의 총일수로 나눈 금액을 말하는데, 근로형태가 특이하여 평균임금을 적용하는 것이 적당치 않다고 인정되는 일용근로자(1일 단위로 고용되거나 근로일수에 따라 일당 형식의 임금을 받는 근로자)의 경우에는 통상근로계수를 적용하여 보험급여 산정의 기초가 되는 임금을 산출한다(’08.7.1.). 또한 정률보상방식이란 근로자의 연령, 직종, 근로기간 등 제반 조건을 고려하지 않고 당해 근로자의 평균임금을 기초로 일률적으로 산정하여 보상하는 방식을 말하는 것으로서, 민법에 의한 손해배상이 실손해액을 산출하여 배상하는 것과는 다른 개념이다. 최저임금액이란 근로자에 대해 임금의 최저 수준을 보장하여 생활안정과 노동력의 질적 향상을 기함으로써 국민경제의 건전한 발전에 이바지할 수 있도록「최저임금법」에 따라 고용노동부장관이 고시하는 것으로서, 산재보험급여 중 휴업급여와 상병보상연금을 산정할 때 적용한다. 먼저 휴업급여의 경우, 1일 휴업급여액(평균임금의 70%)이 최저임금액보다 적으면 그 최저임금액을 휴업급여액으로 하여 지급하며(’00), 저소득근로자 휴업급여의 경우, 평균임금의 90%가 최저임금액에 미달하면 최저임금액을 근거로 하여 휴업급여액을 산정한다(’08.7.1.). 또한 재요양으로 인한 휴업급여의 경우엔 평균임금의 70%가 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 취업하지 않고 있어 대상 임금이 없다면 최저임금액을 휴업급여액으로 하여 지급한다. 상병보상연금의 경우, 해당 근로자의 평균임금이 최저임금액의 70분의 100보다 적으면 최저임금액에 70분의 100에 해당하는 금액을 그 근로자의 평균임금으로 보아 상병보상연금을 산정하며, 재요양을 거쳐 상병보상연금을 지급할 때 재요양 당시 취업하지 않고 있어 대상 임금이 없다면 최저임금액에 70분의 100에 해당하는 금액을 평균임금으로 보아 상병보상연금을 산정한다. 간병급여는 증상의 고정으로 요양을 종결한 근로자 중 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 간병이 필요한 경우, 실제 간병을 받은 날에 대해 지급되는 보험급여로서 ’00년 7월에 도입되었다. 간병급여에는 상시간병급여와 수시간병급여가 있다. 상시간병급여는 ① 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병을 필요로 하는 자 ② 두 눈, 두 팔 또는 두 다리의 장해가 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 장해등급 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병을 필요로 하는 자에게 지급된다. 수시간병급여는 ① 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병을 필요로 하는 자, ② 장해등급 제1급(조정의 결과 제1급이 되는 경우 포함)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병을 필요로 하는 자에게 지급된다. 산재근로자는 요양을 종결한 이후에도, 그 상병 또는 장해의 특성 등에 따라 동통 등의 증상이 남아 있거나 합병증 등이 발생할 수 있다. 이로 인해 당초 상병이 재발하거나 악화되어 합병증이 발생될 위험이 있으므로 정기적인 관찰이나 의학적 처치 등을 통하여 예방하여야 하는데 이를 위해 실시하는 것이 합병증 등 예방관리제이다(2014.5.1.부터 무장해자 중 심근경색, 협심증, 기관지 천식의 경우 합병증 등 예방관리 대상자로 신규 지정됨). 합병증 등 예방관리는 증상이 고정된 산재장해인 및 무장해자(심근경색, 협심증, 기관지천식에 한함)를 대상으로 한다. 따라서 치료의 효과를 기대할 수 있는 기간 중 요양급여로 지급되는 진료와는 구별된다. 즉 산재근로자가 요양 중인 경우에는 요양급여의 대상이므로 합병증 등 예방관리를 받을 수 없는 것이 원칙이다. 합병증 등 예방관리 대상자가 관리상병 이외에 다른 상병으로 재요양을 승인 받은 경우 재요양과 합병증 등 예방관리를 병행하여 받을 수 있다. 합병증 등 예방관리는 장해급여청구 및 합병증 등 예방관리 신청서에 의해 대상자가 결정되고, 대상자는 지정 의료기관에서 합병증에 대한 진료를 받을 수 있으며, 진료는 재해의 치유 이후에도 합병증이 빈발하는 눈의 장해에 따른 후유증상 등 8종 35개 상병군(2014.5.1.부터 42개 상병으로 확대)을 대상으로 행해진다. 합병증 등 예방관리 비용인 진료비와 약제비는 진료를 행한 의료기관 또는 약국에서 근로복지공단에 청구하여 지급받는다.’13년에 새로 합병증 등 예방관리카드를 발급받은 산재장해인수는 18,336명으로 전년대비 0.8% 증가하였다. 합병증 등 예방관리 진료비용 수급자수는 36,109명으로 전년대비 4.3% 증가하고 지급금액은 39,298백만원으로 전년대비 5.1% 증가하였다. 또한 신규 발급된 합병증 등 예방관리카드 소지자를 대상으로 치료종결 후 재요양 여부에 대해 조사한 결과, 재요양자수는 매년 감소하고 있는 것으로 나타났다. 산재요양 종결 후 후유증상 진료비에 대해 건강보험과 산재보험간 사각지대가 발생하여 산재근로자 또는 사업주에게 지속적인 부담전가가 발생함에 따라 제도 개선 권고 및 고충민원 등이 발생하였다. 이에 치료비를 국민에게 부담시키지 않고 근로복지공단과 건강보험공단간 분담을 통한 해결을 위해 고용노동부, 보건복지부, 근로복지공단 및 건강보험공단 등 관계 기관 협의를 지속하여 산재 종결 후 2년간은 근로복지공단, 그 이후에는 건강보험공단이 부담하고 그간 산재근로자 또는 사업주에 대한 부당이득금 회수를 중단하는 한편, 산재보험의 합병증 등 예방관리제의 진료범위를 확대 시행하는 제도개선 방안을 마련하여 2013.11월 국가정책조정회의에 상정하고, 후유증상 진료비의 분담근거를 마련한 산업재해보상보험법 개정안을 2014.4월 국회에 제출하였다.