싱가포르 노인 보건의료체계의 최근 동향 Health Systems and Healthcare Strategies for Ageing in Place and Active Ageing in Singapore

싱가포르의 의료제도가 효율성에 치우쳐 합리적인 의료 이용마저 제한한다는 비판적 의견이 존재하지만, 고령화 사회에서 반드시 해결해야 하는 의료비 상승 문제를 효율적으로 억제하는 시스템이라는 점에서 시사점이 크다. 효율성은 비과세 의료저축, 공공과 민간의 복합보험, 조세의 혼합 재정에서 기인한다. 더불어 공제액, 본인부담금, 의료비 인출 상한제 적용과 같은 전략이 효율성을 높이는 장치이다. 인구 구조와 보건의료 환경이 변화하면서 케어의 요구도가 달라지기 때문에 서비스 혁신이 필요해진다. 예를 들면 복합만성질환자는 의료와 사회서비스의 통합 케어 욕구가 높다. 노화가 진행되어 기능이 쇠퇴한 노인은 급성기 치료 후 회복과 재활 서비스 욕구가 상승한다. 이러한 변화에 부응하는 새로운 서비스를 개발하고, 급성기 치료 이후 가능한 한 지역에서 필요한 서비스가 제공되도록 정책을 추진하며, 통합 케어를 지원하는 조직을 보건부 산하에 마련하고 있는 점도 중요한 시사점이다. 싱가포르는 1983년 수립한 국가보건의료계획(National Health Plan)에 따라 1984년 메디세이브(Medisave)를 도입했다. 또한 의료서비스 이용에 대한 개인의 책임을 강화하고 이용자를 통제하여 효율성을 확보하는 보건의료체계 개혁을 이루었다. 그 결과 국내총생산(GDP) 대비 의료비 지출이 2000년에서 2015년까지 3.35~4.25%(World bank, 2018)로 줄어들었다. 이는 세계 평균(8.6~9.9%)보다 현저히 낮은 수준이다. 블룸버그가 의료비 지출과 기대수명을 고려해 산정하는 효율성지수(Efficiency Index)에서는 2014년에 1위를 차지했다. 그러나 객관적 수치로 평가할 때 비교적 효율적인 보건의료체계를 갖춘 싱가포르도 인구 고령화 등으로 인해 개혁이 불가피하다. 급성기 질환에 맞춘 병원 중심 의료 체계로는 효과적인 관리를 받지 못하는 복합·만성질환자가 증가할 수밖에 없다. 또한 의료와 사회서비스간 분절이 건강에 미치는 부정적인 결과가 개인의 수준을 넘어 사회문제로 대두되었다. 싱가포르 정부는 1995년, 2005년, 2011년 세 번에 걸쳐 싱가포르 노인조사(the National Survey of Senior citizens in Singapore)를 실시했다. 2011년 조사에 따르면 전체 노인의 약 46.7%가 고혈압, 39.1%가 고지혈증, 16%가 당뇨병, 11.3%가 관절염을 앓는 것으로 나타났다. 직전 조사인 2005년과 비교할 때 질병 패턴에는 큰 변화가 없었으나 예방과 치료가 가능한 만성질환 관리가 중요한 과제로 부상했다. 고령화로 인해 노인의 의료 이용만 증가할 뿐 아니라 장기요양 수요도 증가하고 있다. 싱가포르의 65세 이상 노인 2명 중 1명은 여생에서 독립적인 일상생활이 어려운 중증장애가 발생할 수 있어 이에 대한 대비가 필요하다. 싱가포르 의료제도는 형평성보다는 효율성에 방점을 두어 보건의료서비스 이용에 대한 개인 책임을 원칙으로 하며, 국가가 개인의 의료비 운영을 제도로 통제하고 있다. 기본적으로 도덕적 해이를 차단하도록 설계된 반면 비용 부담으로 필요한 의료이용을 스스로 제한하는 계층이 문제화 되었으며 고령자가 이에 가장 취약하다. 이에 고령화위원회, 엘더쉴드검토위 원회, 통합케어청 등 정부 조직 내 기구를 두어 다양한 전략 개발, 제도 개편을 추진하여 효과를 거두고 있다. 국가가 의료서비스 이용을 통제하는 의료저축계좌, 당연 가입 보험 메디실드라이프와 임의 가입 민간 보험을 통합한 보험 상품, 정부 지정 민간 보험회사에서 관리 하는 장기요양보험 엘더실드로 구성된 싱가포르의 보건의료제도는 전 국민 보편적 의료보장제도를 갖춘 한국과 상당히 다른 시스템으로 괴리감이 크다. 싱가포르 국민은 의료저축계정 메디세이브, 민관통합의료보험(Integrated Shield Plans), 노인장기요양지원제도 엘더실드(ElderShield)를 통해 보건의료서비스를 이용한다. 메디세이브는 중앙적립기금위원회(Central Provident Fund Board)가 운영하는 의료저축계정으로 이용자가 의료비를 효율적으로 쓰도록 정부가 통제하는 제도이다. 근로자는 임금의 8~10.5%, 자영업자는 수입의 5.25~10.5%를 의료저축계정에 적립해야 한다(CPFB, 2018a). 정부는 급성기 치료, 재활치료, 완화의료 비용에 대한 하루 인출 비용 상한선과 연간 상한선을 책정하여 개인의 의료비 사용을 통제한다. 수술과 입원의 경우 비용만 통제하지만 외래의 경우 만성질환 치료, 백신 접종, 검진에 대해 열거주의를 채택하고 있어 정부가 지원하지 않는 질환에 대한 외래 진료, 예방접종, 건강검진 및 검사는 비용을 전액 본인이 사보험 등을 이용해 부담해야 한다. 의료 저축계좌는 가족 간 양도와 상속이 가능하다. 환자는 메디세이브 계좌에서 연간 400달러(약 32만 8000원)를 사용할 수 있다. 2014년 7월부터 추가적으로 기존의 30달러(약 2만 4600원) 공제액(deductible)을 없애고, 환자의 의료비 정률분담금(co-insurance)은 상대적 으로 낮은 15%로 책정되었다. 지역 클리닉 지원금 제도(CHAS: The Community Health Assist Scheme)는 환자가 일반의와 가정의학클리닉, 치과클리닉을 이용할 때 정부가 지원금을 지급하는 제도이다. CHAS 신청 자격은 중산층 이하로 가족 일인당 평균 월급여가 1800달러(약 147만 원) 이하이거나, 수입이 없는 노인의 경우 살고 있는 집의 연간 가치가 2만 1000달러(약 1722만 원) 이하인 경우 카드를 발급받는다. 단, 개국공신세대는 수입과 자산에 관계없이 카드를 발급받는다. 감기 같은 일반 질환은 방문당 18.50달러(약 1만 5000 원)까지 지원금을 받을 수 있다. 1개의 만성질환 관리는 한 번 방문에 80달러(약 6만 5000 원), 복합만성질환(1개의 질환과 합병증 혹은 2개 이상의 만성질환)은 방문당 120달러(약 9만 8000원)까지 지원한다. 2002년에 도입된 엘더실드는 장기요양이 필요한 노인과 중증 장애인을 위한 보험이다. 중앙적립기금 회원인 경우 40세가 되면 등록 절차 없이 자동적으로 가입된다. 장애 판정 기준은 일상생활 능력 6개 영역(목욕, 몸치장, 식사, 대소변, 보행, 이동) 중 3개 이상을 수행하지 못하는 경우로 장애 판정을 받으면 최장 72개월간 한 달에 400달러(SGD)(약 32만 8000원)를 요양비로 지급한다. 고령화 사회에 대응하여 정부는 엘더실드검토위 원회(ElderShield Review Committee)를 조직하여 관련 정책을 개선하도록 하였다. 이에 따라 2020년 부터 엘더실드라이프가 도입될 예정인데, 보험료가 높아지는 대신 장애가 지속되는한 기간 제한 없이 한 달에 600달러(약 49만 2000원)를 요양비로 지급받게 된다. 자산 조사 후 보험료 지불 능력이 없는 경우에는 정부가 보험료의 30%까지 지원한다.