노인 돌봄서비스의 전달체계에 관한 연구 공공부문 인력과 공급자의 관점을 중심으로

2000년대 초반부터 한국사회는 저출산 고령화가 중요한 사회 이슈로 대두되면서 사회서비스가 대폭 확대되고 있다. 여성의 경제활동 참여 증가와 전통적인 노인 부양의식 약화, 가족의 기능 변화 등과 같은 ‘신사회 위험(new social risk)’에 대응하기 위해 사회서비스가 강조되고 있다. 특히, 한국 정부는 아동, 노인, 장애인, 다문화 가족 등을 위한 사회서비스를 확충하고 있다. 이를 위해 일부 사회서비스 시장의 진입장벽을 낮추고 민간 영리공급자의 참여를 허용해서 시장의 확대를 도모하고 있다. 공급자간 경쟁과 이용자의 선택 권한 강조를 통해 시장 매커니즘을 적극 활용하고 있다. 더욱이, 정부는 사회서비스 확대를 통해서 단순히 사회서비스의 공급 인프라 확충뿐만 아니라 새로운 일자리 창출과 사회서비스의 시장화와 산업화 같은 경제적 이익까지 적극 추구하고 있어 기존 한국 복지국가의 발전과는 사뭇 다른 양상이다. 한국에서 노인은 다른 집단에 비해 복지의 주요 대상에서 소외되는 경우가 많았고, 노인복지는 극빈층 중심으로 매우 제한적으로 이뤄졌다. 발전주의적 복지국가체제에서 노인은 경제 발전에 별 도움이 되지 못한다고 보거나 가족중심의 노인 돌봄을 당연시 여기는 사회적 분위기가 만연했기 때문이다. 재가의 노인돌봄서비스도 장기간 극빈층 노인 중심의 가정봉사봉사원파견사업이 주로 실시됐다. 이 서비스는 기본적인 수발서비스를 제공하는데 그쳤고, 영세한 공급기관, 자원봉사 중심의 제공인력, 비체계적인 교육과 훈련 등 여러 측면에서 질 좋은 서비스를 기대하기 어려웠다. 그러나, 2000년대 중반부터 노인돌봄서비스가 확충되면서 이전과는 확연히 다른 발전이 이뤄졌다. 바우처 제도가 사회서비스의 새로운 시스템으로 적극 도입되면서 지난 2007년부터 지금의 ‘노인돌봄종합서비스’가 제공되었고, 2008년 7월부터 ‘노인장기요양보험’이 실시되면서 노인돌봄서비스의 발전사에 획기적인 변화가 일어났다. 과거에 노인돌봄서비스는 주로 노인의 집에 방문해서 각종 가사수발과 신체수발 서비스를 제공하는 ‘가정봉사원파견서비스’, 입소 시설서비스로 무료와 실비로 제공되는 ‘요양시설서비스’, 지역사회 노인들이 이용하는 ‘주간보호서비스’와 ‘단기보호서비스’ 등으로 매우 제한적이었다. 지난 2003년을 기준으로, 전체 노인의 0.4%가 재가 및 지역사회 서비스를 이용했고, 노인의 0.6%가 양로원과 같은 시설서비스를 이용하는 등 전체 노인의 불과 1%만이 사회적 돌봄서비스를 이용했다. 그러나, 2000년대 초반부터 급속한 고령화의 진행, 돌봄 필요 노인 인구의 증가, 여성의 노동시장 참여 증가, 효 의식의 약화, 노인부부와 단독가구의 증가 등의 각종 경제적 사회구조적 변화로 인해 노인 돌봄의 방임, 학대, 자살과 같은 각종 사회 문제가 대두됐다. 이같은 상황을 극복하기 위해 국가차원에서 노인 서비스 확충의 필요성에 대한 공감대가 점차 확산되면서 최근에 공적 제도에 기반한 노인 돌봄 서비스가 늘면서 ‘돌봄의 사회화’가 진행되고 있다. 특히 2007년에 노인돌봄바우처사업을 시작으로 2008년에 노인장기요양보험을 도입하면서 돌봄서비스의 사회화가 적극 이뤄졌다. 이같은 전국 공통 사업 외에도 각 지방정부에서 자체 개발한 사업도 추가적으로 새 전달체계를 구축하는 경향이 있는 것으로 나타났다. 이는 중앙정부에서 시행하는 서비스의 보장성이나 급여량이 충분하지 않기 때문에 지자체에서 별도로 제도를 도입해서 시스템을 구축하는 것으로 보인다. 구체적으로 FGI결과에 따르면, 경기도 ‘노인자살예방사업’은 자체적으로 노인종합상담센터와 시군별로 노인자살예방센터(노인복지관)를 만들어 운영하고 있다. 그러나, 독거노인을 위한 ‘홀몸노인 돌봄사업’은 각 지역의 새마을회를 중심으로 실시하지만 별도의 관리 운영 기관이 없는 것으로 나타났다. 황경란과 김나연의 연구에 따르면, 노인자살예방사업은 노인돌봄기본서비스와 유사해서 별도의 시스템으로 존치시키는 것보다 기본서비스로 연계나 통합이 적합한 것으로 지적됐다. 셋째, 노인돌봄기본서비스는 조세방식의 서비스로 ‘서비스 공급자’가 핵심적인 역할을 한다. 서비스 공급자(생활관리사)는 보건복지정보개발원과 지자체를 통해 걸러진 독거노인을 직접 방문해서 현황조사를 실시하고 그 결과를 일괄 등록하는 등 실제적으로는 대상자 선정의 결정적인 역할을 수행한다. 또한 공급자는 시군구에서 승인한 대상자에게 서비스를 제공하고 자체적으로 모니터링하는 등 핵심적인 역할을 수행한다. 이와 함께, 독거노인종합지원센터(한국노인복지관협회 위탁운영)는 공급기관과 그 인력을 관리하고 서비스 제공 현황 등을 모니터링하고, 그 산하에 시도 거점기관들은 각 시도와 함께 공급자에 대한 모니터링과 평가를 실시한다. 마지막으로, 재가노인지원서비스는 중앙정부가 일반적인 가이드라인을 제시할 뿐 실질적인 역할은 지방정부와 공급자가 매우 중요하다. 왜냐하면 재가노인지원서비스의 재정은 지방세로만 구성되어 있기 때문이다. 각 재가노인지원센터에 지급되는 보조금의 액수도 지방정부에 따라 다르고 지방정부에 따라서 서비스 이용자격 조건을 다르게 제시할 수도 있다. 대상자가 선정되면 공급자들이 대상자들에 대한 서비스 제공과 사례 관리, 모니터링 등의 주요한 역할을 수행하고 시도나 시군구가 관리 감독을 한다. 노인 돌봄 서비스가 확대되면서 지역사회복지 차원에서 공공과 민간의 관련 기관들간의 유기적인 협조와 지원을 통해서 노인의 욕구에 적합한 서비스를 ‘연계’하고 ‘조정’하는 업무가 중요해지고 있다. 특히 노인의 건강상태나 욕구의 변화에 따라 노인에게 적합하고 통합적인 서비스 제공을 위해 연계와 조정은 중요한 이슈다. 그러나, 본 연구의 FGI의 참석자들은 지역사회에서 관련 기관들간의 협조를 바탕으로 서비스의 연계나 조정이 잘 이뤄지지 않아서 분절적인 경향이 증가하고 있다고 말했다. 특히, FGI에서 두 가지 사항이 지적됐다. 지역사회의 공급자들 간의 케이스 확보 경쟁의 분위기 심화로 협조가 잘 이뤄지지 않고, 지방정부와 국민건강보험공단이 장기요양보험의 등급외자를 위한 연계 역할을 잘 수행하지 않는 것으로 나타났다. 그러나 이같은 다양한 원칙들을 충족시키는 전달체계를 구축 및 운영하는 것은 현실적으로 쉽지 않다. Gilbert와 Terrell은 바람직한 형태의 전달체계 구축을 위해 경계할 사항으로 전달체계의 분절성(fragmentation), 불연속성(discontinuity), 비접근성(inaccessibility), 무책임성(unaccountability)을 지적했다. 첫째, 통합성과 종종 반대적인 의미로 활용되는 ‘분절성’은 연관되는 서비스 제공기관들이 지역의 여러 곳에 산재되어 있고 각각 다른 스케줄로 운영되며 서비스가 중복되어 제공되는 경우를 말한다. 즉, 다수의 서비스 공급자가 존재하지만 그들간의 연계나 조정이 이뤄지지 않은 채 서비스가 제공되거나 유사한 서비스가 중복적인 형태로 제공되는 것을 의미한다.