감사논집제19호

건강보험 재정 수입 측면에서 가장 큰 위험은 보험료 부과체계에 있다. 보험료 부과제도 및 관리체계상의 구조적 문제의 대부분은 전 국민건강보험 출범 때부터 안고 있는 제도의 설계 미흡에 기인하며, 여러 차례의 지적이 있었음에도 제도 개선이 잘 이루어지지 않고 있는 부분이다. 그러나 2011년 건강보험 재정 규모는 38조 원에 이르고 있고 보험재정 규모가 앞으로도 계속 확대되는 추세에 있어 부과체계의 개편을 더 이상 미룰 수 없는 시점에 와있다. 지난 10년 동안 연평균 12%로 증가한 총 재정 규모는 국민의 부담 역시 증가하였음을 의미한다. 결국 합리적인 보험료 부과체계를 통해 부담을 분산하여야 할 필요성은 더욱 커지고 있다. 그렇다면 보험료 부과와 관련하여 건강보험은 어떤 문제에 직면해 있는 것일까? 첫째, 건강보험 보험료 부과와 관련한 가장 큰 문제는 직장과 지역으로 이원화되어 있는 보험료 부과체계이며 재정수입상의 대부분의 문제는 여기서 비롯된다. 직역 간 부과요소의 차이, 피부양자 자격의 차이, 보험료 부담 주체의 차이, 소득 산정기준의 차이 등 현행 부과체계상의 형평성을 저해하는 문제가 이원화 체계에서 파생되기 때문이다. 인력 제한으로 제약받는 지출관리 업무는 전문심사 업무에만 국한되는 것은 아니다. 심평 원에서 심사와 관련하여 수행하는 전 업무가 업무환경 변화에 상응하여 조정될 수 없어 요양급여기준 설정에서 요양급여 심사업무 전반에까지 영향을 미치고 있다. 둘째, 국민건강보험은 전 국민을 대상으로 하고 있지만 보장성이 낮다는 지적이 있어왔다. 따라서 정부도 건강보험 보장성이 낮은 수준이라는 데 인식을 같이하고 지속적으로 보장성 확대정책을 펴왔다. 건강보험의 보장성 확대정책은 재정의 뒷받침을 필요로 하며, 따라서 소요 재정 규모에 대한 엄밀한 추계에 근거하여 시행하여야 한다. 그러나 2010년 국정감사자료에 따르면 보장성 강화에 소요되는 재정 규모에 대한 추계가 부정확하여, 보장성 확대 후 예상지출 규모를 훨씬 초과하여 보험재정 수지 불균형의 원인으로 작용하는 것으로 나타났다. 예를 들면 2005년 이후 암 관련 건강보험 보장성 확대를 위해 시행되었던 항목(암환자 보장성 확대, 특정암 검진, PET 검사) 모두 당초 예상했던 추계금액을 넘어서, 2009년 한해에만 총 1457억 원 이상 초과 지출된 것으로 나타났다. 그렇다면 보건복지부-국민건강보험공단-심사평가원-요양기관-건강보험 적용대상자로 구성되어 운영되고 있는 건강보험제도에서 재정 안정화를 위해서는 어떤 분야를 중심으로 관리가 이루어져야 하는가? 국민건강보험제도는 보험서비스와 의료서비스의 2가지 유형의 서비스 제공에 관련되어 있다. 보험서비스 분야에서는 보험료와 보험서비스(의료서비스 보장범위)를 조정하여 수지균형을 이루도록 하는 것이 주 과제이다. 민간의료보험인 경우 보험가입자의 질병위험평가와 이에 상응한 보험료 산정이 그 핵심업무가 된다(박윤형․정우진, 2005: 149-160). 건강보험에서는 강제보험으로 보험료와 위험의 등가관계에서 보험료가 산정되는 것이 아니라 소득수준에 따라 보험료를 정하고, 부양자 역시 보험의 혜택을 받을 수 있도록 되어 있으므로 사실상 국민건강보험법 에 규정된 보험료 및 수입 규정의 준수가 그 핵심 업무이다. 의료서비스 부문에서 예상되는 문제의 관리는 2가지 차원에서 시도할 수 있다. 첫째는 적정한 의료서비스를 공급할 수 있는 공급기반을 구축하는 것이다(송건용․김경혜, 2000: 1). 적정 의료수요 유지와 적정 의료서비스 공급을 달성하기 위해서 적정 공급기반 구축은 필수적이다. 환자의 적정 의료이용을 유도하기 위해서는 의료욕구에 상응하는 의료서비스만을 수요하도록 하는 장치가 요구된다. 공급기반과 관련한 의료서비스 공급자의 왜곡된 동기를 통제하기 위해서는 병상, 병원, 의료장비 등 의료자원관리가 필수적이다. 둘째는 이러한 공급기반 위에서 개별 공급자와 수요자의 행태를 통제하는 것이다. 진료욕구에 맞고 적정 의료자원이 배분된 요양기관에서 의료서비스의 생산과 소비가 효율적으로 이루어져야 앞에서 언급한 생산․소비․교환의 효율성이 달성되기 때문이다. 따라서 지출 부문의 효율화를 달성하기 위해서는 적어도 의료서비스가 생산․소비되는 단위를 중심으로 한 미시적(micro) 차원, 의료서비스가 제공되는 보건의료 공급 부문을 단위로 보는 중범위적(meso) 차원에서의 관리가 필요하다. 넷째, 현재의 상태에서 의료전달체계의 획기적인 개선을 위해서는 보건의료자원 개발, 의료기관 간 연계 강화, 민간과 공공의료의 합리적 역할 분담, 건강보험수가체계의 개편 등 다양한 정책의 개발이 필요하다(이상영, 2010: 37). 특히 1차 의료를 담당해야 할 제도적․인적기반이 부족하므로 1차 의료 담당인력 양성 및 수련제도가 정비되어야 한다. 또한 종별 기능과 무관하게 의료기관 간 경쟁상태에서 분포되어 있는 병상 및 장비에 대한 적절한 재배치와 관리가 요구된다. 이와 더불어 의료기관의 기능에 적합한 진료활동을 장려하기 위해서는 적극적인 재정적 지원과 수가체계 개발도 필요하다(조재국, 2010: 12). 그러나 이와 같은 여러 분야에 걸친 다각적인 재조정은 정책당국, 건강보험공단, 환자, 의료기관 등 이해관계자들 간의 이해조정 과정을 거쳐야 한다. 우리나라와 의료공급체계가 비슷했던 프랑스의 경우만 보더라도 합리적인 전달체계의 정착에 거의 10여 년이 걸렸다(고병수, 2011). 이해관계자 간의 이견조정과 정책당국의 확고한 의지는 의료전달체계 확립에 필수 요건이다. 건강보험 재정위험관리는 보험재정 안정화에 핵심이 되는 건강보험 운영관리체계 내에서 핵심관리 분야를 중심으로 이루어지는 것이 바람직하다. 앞에서의 논의는 이 관리 분야가 여러 가지 고유한 위험에 직면해 있으며, 이러한 위험은 제도의 지속성 보장을 위해 꾸준히 관리되어야 함을 보이고 있다. 아래에서는 앞에서의 결과를 이용하여 건강보험 재정에 대한 감사접근법에 대해 2가지 방향에서 논하고자 한다. 감사사항은 감사목적에 상응하여 여러 가지 방식으로 선정할 수 있다. 먼저 가장 단순한 방식은 건강보험 재정 수입관리실태, 재정지출 관리실태, 의료자원 관리실태, 의료전달체계 관리실태, 가격관리실태, 사용량 관리실태 등 핵심 분야를 중심으로 감사사항을 선정하는 것이다. 이때 각 핵심 분야별로 성과를 점검하고, 성과부진의 원인을 파악하여, 감사중점을 선정할 수 있다. 이 접근방법은 건강보험 재정 안정화에 핵심이 되는 분야를 중장기 감사계획 하에 감사하고자 할 때 적합하며, 관련 분야의 문제점을 드러내 제도개선을 유도함으로써 건강보험제도의 지속가능성을 제고하는 데 기여할 수 있다. 교량 상부구조형식별 발주방식 현황을 조사한 결과 전체 102건에 연장 8,126m의 교량이 공사 중이거나 발주계획 중에 있으며, 현재 공사 중인 교량은 86건(연장 6,991m), 사업비 560억 5900만 원이며 그중에서 교량 상부구조형식을 내역서에 포함하여 직접발주방식으로 발주한 대상은 61건(연장 5,037m), 공사비 352억 7700만 원으로 연구대상의 약 70.9% 정도로 나타났다. 나머지 25건(연장 1,954m)은 공사비 207억 8200만 원으로 약 29.1% 정도를 차지하는 조달발주방식으로 조달청에 의뢰하여 추진하는 것으로 조사되었다. 2011년 말을 기준으로 할 때 발주계획 중인 교량은 16건(연장 1,135m)에 공사비 80억 2100만 원으로 그중에서 직접발주방식으로 계획 중인 대상은 10건(연장 573m)으로 공사비 49억 6200만 원에 약 62.5% 정도이며, 조달발주방식으로 계획 중인 대상은 6건(연장 562m)에 공사비 30억 5900만 원으로 약 37.5% 수준으로 나타났다.