정신보건법상 입퇴원제도 개선방안

1984년 우쯔노미야 병원에 입원 중인 환자가 간호직원의 폭행으로 사망한 사건이 발생하고, 이 사건이 일본 국내 뿐 아니라 국제적으로도 문제가 되고, 일본의 정신장해자 인권 문제와 미흡한 정신보건 정책·법규에 대한 비판이 높아지자, 정신보건 체계 자체가 변해야 한다는 인식이 높아졌다. 이러한 제도 개선 요구는 자연스럽게 정신위생법 개정 요구로 이어졌고, 1987년 정신장해자 인권 존중과 탈시설화, 그리고 지역사회복귀 촉진에 초점을 맞춘 정신보건법(精神保健法)이 제정되었다. 이 법은 강제입원에 대해 정신위생법의 2종류 방식(조치입원과 의료입원) 방식을 기본적으로 답습하였으나, 이전까지 ‘동의입원’이라고 하던 것의 명칭을 ‘의료보호입원’으로 바꾸어 정신보건지정의에 의한 진찰을 요건으로 추가하였다. 조치입원에 대해서는 정신위생감정의 진찰을 정신보건지정의 진찰로 바꾸고, 지정의는 후생대신이 정하는 진단기준에 따라야 하는 것으로 하였다. 또한 이러한 강제입원에 대해서는 신설하는 정신의료심의회의 정기병상보고를 의무화하였다. 5년 마다 개정하도록 한 법 취지에 따라 1993년 첫 번째 개정이 이루어졌는데, ① 정신장해의 정의 규정이 거의 현행법 형태로 변경되었으며, ② 정신장해자 지역생활 지원사업(그룹홈)을 법정화하였으며, ③ ‘보호의무자’를 ‘보호자’로 명칭을 변경하고 입원조치에서 해제된 자를 인수하는 보호자에 대해 상담지원, 방문지도 등 지원책을 정하고, ④ 정신질환을 절대적 결격사유로 정했던 영양사, 조리사, 제과위생사, 진료방사선 기사, 양귀비 재배자 등 자격을 상대적 결격사유로 개정하였다. 이 때 개정에서 주목할 것은 정신장해가 있는 자의 재활 문제가 크게 발전되었다는 점으로, 1987년 정신보건법 제정 당시에는 사회복귀시설에 관해 “필요한 훈련 및 지도를 행하여 그 사람의 사회복귀를 촉진하는 시설”이라고만 하여 재활을 ‘일상생활에 적응할 수 있게 하는 것’ 정도로 보고 있었던 것을, 1993년 개정에서는 지역생활 지원사업에서 일상생활 지원을 통해 장해가 있는 사람이 지역에서 생활할 수 있게 하는 것을 목적으로 구체화하였다. 정신장해자의 사회생활을 당연한 것으로 사회가 포섭해야 한다는 방향성이 처음으로 실정법화한 것이다. 정신보건법은 1995년 법명을 「정신보건 및 정신장해자복지에 관한 법률(精神保健及び精神障害者福祉に関する法律)」로 변경하고, 정신장해자 보건복지수첩을 만들었으며, 사회적응 훈련사업(통원환자 재활사업)을 법정화하고 사회복귀시설 유형을 법정화하여 복지법적 측면을 강화하면서, 현행법 체계를 갖추게 되었다. 이후 1999년 개정에서는 ① 의료보호입원 및 보호자 규정에 대한 규정이 개정되어 이송제도가 신설되었고, ② 복지적 측면에서 일상생활에 관한 상담, 조언을 행하는 「정신장해자 지역생활지원 센터」가 사회복귀시설로 추가되었으며, ③ 지역생활 지원사업(그룹 홈)을 ‘정신장해자 거주생활 지원사업’으로 포섭하고 ‘정신장해자 거주개호사업’ 및 ‘정신장해자 단기입소사업’을 추가하였다. 위와 같이 법명을 바꾸고 복지법으로서 자리매김하기 시작한 정신보건 및 정신장해자복지에 관한 법률(이하 ‘정신보건복지법(精神保健福祉法)’으로 약칭함)은, 2002년, 2005년 개정을 거치면서 현재의 모습으로 발전되었고, 최근에는 2013. 6. 19. 보호자제도를 폐지하는 내용으로 개정되었다(제6차 개정). 2000년 일부개정에서는 다음과 같은 변화가 있었다. 먼저, 정신질환자 개념 중에 알코올 및 약물중독을 추가하여 중독질환자를 정신질환자 범주에 포함하였다(제3조 제1호 개정). 이는 정신보건법 적용대상자로서 정신질환자를 기존에 “정신병(기질적 정신병 포함), 인격장애, 비정신병적 정신장애를 가진 자”라 하여 그 개념범주에 알코올 및 약물중독이 포함될 수 있을지 해석상 논란이 있었으나, 당시 정신의료기관이나 정신요양시설 등에 입원한 알코올이나 약물중독 환자들이 실제 있었고, 강제입원이 사회적으로 필요할 수 있다고 여겨지는 알코올 및 약물중독자에 대한 합법적 수용이 명문으로 가능하도록 하기 위한 점도 위 개정 취지 중의 하나였다고 할 것이다. 다음으로, 자의입원제도와 관련해서 제정 정신보건법은 자의로 입원 후 환자가 퇴원신청을 하는 경우에도 입원병원의 정신과 전문의가 계속입원의 필요성을 제시하면 정신의료기관의 장은 72시간 동안 퇴원을 거부하고, 강제입원인 보호의무자에 의한 입원(제24조)이나 시도지사에 의한 입원(제25조)조치를 취할 수 있도록 하였으나, 2000년 정신보건법 일부개정을 통하여 위와 같은 자의입원에서 강제입원으로 전환하는 제도를 삭제(퇴원중지제도의 폐지)하였다. 2008년 정신보건법 개정은 2005년 이후 정부의 2건의 정신보건법 개정안과 2005년부터 2007년까지 국회의원들이 제출한 5건의 정신보건법 개정안을 함께 심사하여 최종적으로 보건복지위원회 대안으로 만들어진 개정안으로 주요한 내용은 다음과 같다. 먼저, 자의입원과 관련하여서는 환자에 대해 1년에 1회 이상 퇴원의사를 확인하도록 하여 자의입원 환자에 대해 원하지 않는 입원이 장기간 지속되는 것을 방지하도록 하였다. 다음으로, 보호의무자에 의한 입원과 관련하여서는 기존의 보호의무자 1인의 동의에서 입원을 더 엄격히 하기 위하여 보호의무자 2인의 동의(보호의무자가 2인이 안 되는 경우에는 1인의 동의)를 원칙적으로 요구하였다. 셋째로, 외래치료명령제도를 도입하여 강제입원의 대안적 수단으로 지역사회에서 정신질환자가 생활을 영위하면서 통원치료만을 의무로서 명할 수 있도록 하였다. 끝으로, 정신보건심의(심판)위원회를 광역단위 외에도 기초자치단체 단위에도 설치하여 계속입원심사 등을 내실화할 수 있게 하였다. 먼저, 자의입원제도에서 자의입원 환자의 자유로운 퇴원을 제약하던 ‘퇴원중지제도’가 폐지되고, 자의입원 환자에 대해서도 매년 퇴원의사를 확인하도록 하면서 자의입원 환자의 퇴원의 자유와 퇴원 의사 확인을 통한 입‧퇴원에서의 자기결정권 보장을 위한 제도가 개선되었다고 볼 수 있다. 다음으로, 강제입원의 하나인 보호입원제도에서는 가족(보호의무자) 중 1인에 의해서도 가능하도록 한 강제입원을 원칙적으로 2인에 의해서만 가능하도록 하여 강제입원의 요건을 엄격히 하였다. 세 번째로, 강제입원의 하나인 행정입원제도는 원래 시‧도지사가 할 수 있는 강제입원조치(행정처분)를 기초자치단체장인 시장‧군수‧구청장이 하도록 하였으나 실제 그 활용도는 크게 변함이 없이 낮았다. 네 번째로, 계속입원심사제도와 관련해서는 2008년 개정을 통하여 시‧도 정신보건심판위원회에서 시‧군‧구 기초 정신보건심판위원회로 그 기능이 하부기층조직으로 내려와서 계속입원심사의 적정화와 효율화를 기대하였으나 실제 계속입원심사를 통한 퇴원은 여전히 낮은 수준이다. 정신보건복지법(精神保健福祉法) 41조는 ① 긴급입원한 사람에 대해 조치입원으로 하지 않은 경우(29조의 3), ② 조치해제에 의해 퇴원하는 경우(29조의 4), ③ 가퇴원의 경우(40조)에 대해, 보호자는 환자를 인수해야 한다고 정하고 있다. 보호자는 가퇴원한 자의 보호에 있어서는, 정신과병원의 관리자의 지시를 따라야 한다. 다만 인수의무를 고의로 위반하여도 처벌되지 않는다. 보호자의 인수의무는 조치입원 등의 퇴원에 한해 과하는 것이지만, 원래 그 의무는 일반적인 보호의무의 일환으로 보아야 하고, 정신보건복지법(精神保健福祉法) 41조는 일종의 확인규정에 불과하다고 보면, 인수의무는 퇴원 일반에 대해 인정되어야 하고, 조치해제 등의 경우에 한하지 않는다는 견해도 있다(22조 1항). 원래 핵가족화가 진행되고, 보호자의 고령화가 현저해진 현재, 보호자에게 인수의무를 부과하는 것이 적당한지는 중요한 문제이다. 그렇기 때문에 1993년 개정에서는 보호자에 대해 당해 정신과병원의 관리자 또는 사회복귀 시설장에 대해 정신장해자의 사회복귀 촉진에 관해, 상담하고, 원조를 구할 수 있다는 권리규정을 추가하였다(22조의 2).