노인 건강에 대한 새로운 비전과 보건의료서비스 모형 개발

호주와 일본 사례에서 보듯이 선진국에서는 고령화시대를 맞아 노인 친화적 보건의료제공체계를 구축하고자 노력하고 있으며, 국가적 수준에서 이를 추진하고 있으며, 다음과 같은 시사점을 찾을 수 있었다. 첫째, 노인에게는 다학제적 진료, 의료기관 혹은 복지 시설과 상호 연계된 서비스 제공과 함께 새로운 서비스가 필요하다는 점이다. 이는 노인재활서비스, 이행기 서비스(transition care) 등을 의미한다. 둘째, 노인의 기능은 집과 지역사회에 있을 때 가장 좋기 때문에 지역사회에서 노인을 치료하고 관리하는 체계가 중요하다는 점이다. 셋째 신체적, 정신적 노쇠가 심한 노인에게는 지역사회에서 의료와 복비서비스가 함께 제공될 수 있어야 한다는 점이다. 연구 결과를 종합하면 현재 체계에서 노인 친화적 보건의료서비스를 담기는 어려운 것으로 새로운 제공체계가 필요한 것으로 생각된다. 노인장기요양보험은 노인인구의 증가와 함께 증가하게 될 가정 내 장기요양이 필요한 노인에 대한 가족 부양의 부담을 경감하고, 노인요양시설 등 장기요양시설 부족한 상황에서 노인의 의료비 상승을 유도하는 사회적 입원 현상에 대처하고자 시행된 제도이다. 장기요양급여의 종류에는 크게 집에서 제공받는 (1) 재가급여, (2) 시설급여, (3) 특별현금급여로 나뉘게 된다. 재가급여는 집에서 장기요양서비스를 받는 대상자들을 위해 제공되는 서비스로 수급자 가정을 방문하여 신체활동 및 가사활동을 지원해주는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 하루 중 일정시간 동안 장기요양기관을 이용할 수 있도록 하는 주‧야간 보호, 일정기간 동안 장기요양기관을 이용하는 단기보호, 수급자의 생활에 필요한 용구를 제공하거나 대여해주는 서비스가 있다. 내용분석(quality content analysis)은 글, 말, 시각적 의사소통 등을 분석하는 방법으로 보건학과 간호학에서는 주로 정신과, 노인과, 공공보건 연구에서 많이 사용되고 있다(Elo, & Kyngäs, 2008, p.108). 이 방법은 질적 데이터의 내용을 총체적이며 객관적인 방법으로 분석하는 것으로 이론적인 이슈들을 검증하거나 자료에 대한 이해를 높여주는 분석법이다. 내용분석을 통하여 개념을 내포하는 단어들을 더 적은 수의 범주로 묶어 분류한다. 같은 범주로 분류된 단어, 구 등은 같은 맥락의 의미를 갖는다. 질적내용분석은 전문가의 견해를 보다 민감한 방법으로 분석하여 그 의미, 의도와 맥락을 이해하기 위하여 사용되었으며, 자료 분석에 사용된 질적 데이터는 현장 방문을 통하여 총 5인의 현장 전문가 면담자료(면담 녹취록 총 304분량), 13인 전문가 자문회의(회의시간 총 3시간 50분) 회의록, 총 2회의 전문가 서면자문자료이다. 요양서비스(Aged Care)는 “노령화되어 가는 사람을 보살피는 것”을 의미한다. 즉 나이가 많아지면서 신체적, 정신적으로 노화 현상으로 인해 자력으로 생활하기 어려울 때 받는 개인적(personal)인 차원의 보살핌 및/또는 간호(nursing) 서비스를 말한다. 이때 보살핌을 의미하는 돌봄과 간호 서비스는 성질일 다르지만 통합적으로 제공될 수 있다. 호주의 양로서비스 제도에는 두 가지 주요한 프로그램이 있는데 특정한 거주 시설에서 여러 사람이 함께 살아가면서 서비스를 받는 시설돌봄(residential care)와 자신의 집에서 살아가면서 서비스를 받는 재가돌봄(home care)이 그것이다. 레지덴셜 케어와 홈 케어 모두 국가(호주 연방정부)가 예산을 책정하여 기본 비용을 부담하고 이용자는 소득과 자산에 따라 일부 이용료를 부담하는 형태이다. 호주는 노인들에게 지급하는 노인연금(Age Pension, 현재는 은퇴한 65세부터 지급)과 더불어 양로서비스 제도가 노인복지 제도의 양대 요소이며 이는 모두 연방정부 소관 사항이므로 어느 주에 거주하더라도 노인복지의 내용은 동일하다. 호주 정부는 2003년부터 4년마다 노인보건인력 센서스를 실시하고 있다. 2003년, 2007년, 2011년에 이어 2015-6년 노인보건인력 전수조사가 현재 실시 중이다. 노인보건서비스에 종사하는 인력은 총 352,100명이다. 이 중 관리직, 행정직, 보조 등 간접 업무직종을 제외한 직접 업무 인력은 240,000명이다. 직접 업무 직군은 총 6개로 전문간호사(nurse practitioners, 이하 NP), 등록간호사(registered nurses, 이하 RN), 간호조무사(enrolled nurses, 이하EN), 노인요양보호사(personal care attendants, 이하 PCA, 혹은 community care workers, 이하 CCW), 의료관련전문직(allied health professionals, 이하 AHP), 의료전문직보조(allied health assistants, 이하AHA) 등이다. 미네소타 주에서는 베이비부머 세대의 연령이 증가하면서 주 내의 노인인구 비율이 높아질 것을 대비하여 2005년 11월부터 정책입안자, 연구자, 지역사회 리더의 참여 하에 건강한 지역사회 보건의료 환경 조성을 위한 논의를 시작하였다. 이를 위해 먼저 건강한 노화의 개념을 정의하였으며, 정의를 바탕으로 건강 노화의 프레임웤과 건강한 커뮤니티를 만들기 위한 커뮤니티의 활동 영역을 제안하고, 정부-지역사회-개인과 가족 등 행위자 별로 기여해야 하는 것에 대하여 제언하였다. 건강한 노화에 대하여서는 버지니아 주 의 건강 노화 개념을 받아들여서, 다음과 같이 정의하였다. “건강한 노화란 노인의 심리, 사회, 육체적 웰빙과 기능을 적절한 수준으로 발전 및 유지시키는 것이다. 이는 지역사회가 안전하고, 건강과 웰빙을 향상시키고, 보건의료 서비스와 질병을 최소화하거나 예방할 수 있는 커뮤니티 프로그램을 제공할 때 달성 가능하다.”(Minnesota Department of Health) 앞서 언급한 원칙에 따라 각각의 대상자를 위한 사례관리 및 맞춤형 서비스 제공을 위해 일본의 장기요양서비스는 개호보험 내에서 대상자를 ‘요지원 등급(Support level)’과 ‘요개호 등급(Care level)’로 구분하고 있다(MHLW, 2013, p. 10). 요지원의 의미는 ‘개호예방 및 방지를 위해 일상생활의 지원을 필요로 하는 사람’으로 아직 시설이나 별도의 치료 등 서비스를 필요로 하지는 않으나 요개호 등급의 대상자가 되지 않도록 예방적 차원의 서비스를 제공받는 사람이다. 요개호는 ‘와상상태 또는 치매 등의 질병으로 직접적인 돌봄 및 의료서비스를 필요로 하는 사람’으로 시설이나 가정간호서비스를 통해 장기요양서비스를 제공받는 사람이다(MHLW, 2013, p. 10). 일본의 장기요양서비스는 기본적으로 몇 가지 원칙에 따라 운영되고 있다(Kazuhito Ihara, 2000, pp. 13~14). 우선 소비자의 선택이 중요하다는 것이다. 이것은 자신의 소득수준이나 가족의 경제적 상태 등의 문제가 아니라 노인 자신이 필요로 하고 일정한 필요도가 성립될 경우 가정간호서비스 및 관련 시설서비스를 이용할 수 있는 자격이 있다는 것이다. 둘째, 이러한 서비스 간에는 불필요한 중복 서비스가 없어야 하며 복지체계와 보건의료체계가 통합적으로 움직여야 한다는 것이다. 셋째, 수요 증가 및 시장의 흐름에 신속하게 대응하고 있도록 민간 제공자의 진입을 막아서는 안된다는 것이다. 기존의 복지제도나 보건의료제도 내 제공자들이 대부분 중앙정부나 지방정부의 관할로 이루어졌다면 장기요양서비스는 제공자와 정부 및 지방자치단체 간의 계약을 통해 소비자의 선택을 다양화 할 필요가 있다는 것이다. 넷째, ‘사례관리’ 개념의 도입이다. 소비자의 특정 요구를 충족하고 서비스 간의 결합을 통해 소비자에 특화된 서비스를 제공하기 위해서는 사례관리의 개념을 통해 실현할 수밖에 없다. 둘째, 통합적이고 연속적인 서비스 제공을 위하여 다른기관과 협력하여 일하고, 환자에게는 퇴원 후 필요한 정보들을 제공할 인력의 부재이다. 병원 내 이러한 역할을 할 인력으로 간호사를 활용하였지만, 뚜렷한 성과가 없었다. 간호사는 환자 개별 임상 업무에 맞도록 양성된 전문가이다. 따라서 지역과의 연계 및 협력 업무에 전문적이지 않으며 이미 격무에 시달리는 간호사에게 별다른 인센티브 없이 추가적 업무를 지우기만 한다면 이 시도는 성공할 수 없다. 의사소통과 연계 업무를 전담하면서 의료서비스를 조정하는 역할자로 사회복지사를 활용하는 방안을 언급하였는데, 해당 업무를 맡을 종사자에 대한 용어로는 시니어 케어 매니저가 추천되었다. 고령자나 노인전담이라는 용어가 주는 거부감을 해소할 수 있는 적절한 이름이라고 판단된다. 시니어 전담팀을 운영하기 전 노인의 치료계획 및 필요 서비스로의 연계·조정 업무에 관한 매뉴얼이 먼저 세팅이 되어야 할 것이며 관련 업무를 진행하기 위한 실습, 또는 교육 수료를 통한 자격증 취득으로 이어지게 하여 ‘시니어 케어 매니저’라는 전문가로 인식될 수 있게끔 하는 것이 중요하다고 판단된다. 기존 사회복지사가 적합하며 노인 전문 관리자로서의 추가 교육(160시간~320시간 정도) 이수가 수반되어야 할 것이다.