노인 의료와 요양 서비스 수요 분석 및 공급체계 다양화 연구 공급의 통합적 연계 체계 구축

질병을 다섯 가지 영역으로 구분한다. 즉 예방(위험군), 진단(질병진행 군), 치료(질환자), 관리(만성질환자), 고통 완화(의학 치료가 무의미한 경 우)로 구분된다. 질병관리프로그램(DMP)을 운영하며, 대상 질환은 고혈압, 당뇨, 심부전, 천식, 뇌혈관질환, 만성폐쇄성폐질환, 만성관절장애, 요통이다. 예방 서비스로 교육, 운동, 영양, 금연이 있으며, 호스피스도 제공된다. 간호사의 역할이 크며, 퇴원 후 독립 생활이 어려운 환자를 관리하고 일정한 범위 내에서 약 처방을 변경할 권한까지 가진다. 간호사는 병원과 지역사회 서비스 사이를 잇는 가교 역할을 한다. 우리나라에서 의사가 부족한 상황에서 의사가 부족한 지역이나 의사의 역할이 잘 미치지 않는 진료 영역에서 간호사의 역할을 강화해 볼 필요는 있겠다. 전문 간호사제도의 활성화를 고려해봐야 한다. 한편 건강검진, 예방접종, 환경 보건, 건강 증진 등 공중보건서비스는 지방자치단체의 책임으로 운영되고 있다. 1차 의료에서 건강검진이나 예방접종, 건강 증진 등 서비스를 제공하는 다른 국가들과는 달리 지방자치 단체의 공중보건서비스 영역을 규정하고 있다. 1차 진료에서 통합재가서비스를 제공한다. 만성질환자에 대해 다양한 정보를 제공하고 재가 보호를 조정 관리해준다. 전자건강보험카드를 시행했으나 2014년에 전자주민증으로 통합되었다. 전자주민증은 사회보장의 자격 확인, 세금 정보, 진료 정보를 확인하는 log-in key 역할을 한다. 응급의료에 있어서 응급 콜 100번을 통해 적절한 응급의료 가이드를 해주며, 특히 자동차이동형응급서비스(MUG, Mobile Urgency Group)가 24시간 운영되어 신속한 처치가 제공된다. MUG에는 응급의료 전문 간호사와 구급차 운전사가 PITs(Paramedical Intervention Team)를 구성한다. 2차 병원은 모든 직원에게 심폐소생술을 훈련할 책임을 진다. 일본은 의료와 장기요양을 연계하려는 노력을 하고 있다. 2011년 사회 보장·조세일체개혁법을 통해 가능한 오랫동안 지역의 거주지에서 생활할 수 있도록 지역포괄케어시스템을 구축하였다. 이를 통해 의료 및 개호의 연계를 강화하고, 지역에서 효율적이고 효과적인 의료 공급체계를 확보하였다. 지역포괄케어시스템을 통해 대상자 중심으로 일상생활권 내에서 의료, 개호, 예방, 주거 등이 연속적인 연결이 지속화되도록 종합적인 지원을 도모하고 있다. 반면 장기요양서비스를 건강보험에 포함하여 운영하고 있는 국가들도 있다. 벨기에는 1997년에 장기요양서비스를 건강보험에 포함했으나 여전히 재가서비스는 지방정부가 관리하고 감독하며, 일반의와 간호사를 포괄하는 통합 재가서비스를 하는 것을 원칙으로 하고 있다. 네덜란드도 장기요양서비스를 건강보험제도 내에 포함해 운영하면서 만성질환자에 대해 장기요양서비스를 제공하고, 급성질환자에 대해 단기 요양, 가정 방문, 간호서비스, 정신적 장애 치료 등을 통합적으로 제공하고 있다. 장기요양서비스는 의료서비스와는 구별되지만, 그 경계가 분명하지는 않다. 그래서 의료서비스의 연장선상에서 장기요양서비스를 연계하는 경향이 있다. 또한 장기요양서비스 역시 사회서비스(돌봄서비스)와 구분되나 그 경계 역시 분명하지 않다. 이 때문에 장기요양서비스의 연장선상에서 돌봄서비스를 연계하거나, 혹은 돌볼서비스의 연장선상에서 장기요양서비스를 연계하려는 경향이 있다. 음식 배달이나 취사, 청소 등 집안일이 노인의 신체적, 정신적 기능 장애와 유리되지 않는다는 게 상식에 가깝다. 네덜란드는 사실 장기요양서비스를 건강보험제도 속에서 함께 운영해 왔으며, 벨기에도 장기요양을 건강보험제도에 포함하여 운영하고 있다. 과거에는 다소 희귀한 사례였지만 근래에 이르러서는 유용한 측면이 있는 것으로 평가받는다. 네덜란드의 장기요양의 포괄 영역이 매우 넓어, 건강보험 소득 정률 보험료의 59%는 사회민간건강보험에 쓰이고 나머지 41%는 장기요양서비스에 쓰인다. 2, 3차 의료에서 공공병원은 규모가 크고 정부의 지원을 받는다. 정부의 직접보조금(정액)과 환자진료비의 일정 비율(DRG 기반 70개 질병군별)을 지원받는다. 민간병원은 규모가 작고 진료비가 비싸다. 공공병원의 병실은 5등급(A, B1, B2+, B2, C)으로 구분되어 등급별로 정부의 보조율에 차등을 둔다.36) 우리나라의 종합병원의 병상 등급은 비공식적이고 병원에서 자율적으로 운영하는 데에 비해 싱가포르는 병상 등급의 차별이 제도화되어 있다. 민간 병원의 경우에는 상대적으로 병상 가동률이 낮고, 의료 수가도 공개하지 않으며 규제도 느슨하다. 민간 병원의 환자는 대부분 다국적기업이나 대기업의 직원 및 가족이며, 의료관광산업이 활성화되어 있다. 공공병원은 환자의 대기 시간이 길고 의사를 선택할 수 없다. 반면 민간 병원은 환자가 전액을 부담하지만 대기시간이 없고 의사 선택이 가능 하다. 공공병원에도 대기 없이 진료를 받는 private track이 있으며 환자 본인이 전액을 부담해야 한다. 여기에서 얻는 시사점은 우리나라의 공공병원(지방공사의료원)의 경우에도 환자가 공공병원을 이용할 경우 본인 부담율을 대폭 낮추어 주거나 비급여 없이 진료하여 실제 본인 부담을 확연히 낮추어 주는 것이다. 장기요양서비스를 위해 엘더실드(Eldershield)라는 장기요양보험을 운영하고 있으며, 메디세이브(Medisave)에 가입된 국민은 자동적으로 40세부터 가입된다. 다만, 본인이 원하지 않으면 탈퇴할 수 있다. 보험료는 가입자의 연령과 성에 따라 차등화된다. 남성의 경우 젊을수록 보험료 수준이 낮고 65세에 이르기까지 동일 금액을 납부한다. 따라서 가능하면 보험료가 낮은 젊을 때에 가입하도록 유도한다. 급여는 최대 6년(72개월)동안 월 S$400(약 33만 6000원)을 지급한다. 이 금액으로는 부족하기 때문에 보충형 Eldershield의 가입이 급격히 증가하고 있다. 2007년에 1만 2000명이 가입했으나 2012년에 26만 5000명으로 증가했다. Eldershield의 관리는 3개 민영 보험회사에 위탁하여 운영한다. 영국의 경우 독거노인에 대한 지역간호 방문 서비스 제공을 가장 우선시하며, 청소나 장보기 등 가사 서비스는 가장 많은 노인인구가 이용한다. 독일도 장기요양시설에 대한 MDK의 평가 결과를 공개하고 있다. 네덜란드는 장기요양서비스의 질을 감시하기 위한 기관(IGZ)을 설립했다. 캐나다의 경우 장기요양시설은 보건서비스인증위원회(Canadian Council on Health Service Accreditation)의 기준을 충족해야 하며, 입소생활시설은 캐나다인증원(Accreditation Canada)의 인증을 받아야 한다. 안전, 장기요양서비스 접근성, 종사자 실태, 의료정보 시스템의 유지, 그리고 삶의 질 등 5가지를 충족해야 한다. 호주의 경우 시설에 대한 인증과 평가를 강화하기 위해 독립된 기구인 ACSAA(Aged Care Standards and Accreditation Agency)를 설립했다. 우리나라의 경우에도 건강보험공단과 독립된 형태의 장기요양서비스 질 평가 기구의 설립이 필요할 것이다.