정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

이차의료는 응급 및 비응급 모두를 포함하는 급성의료급여(acute health care)와 정신보건서비스(mental health services)가 해당한다. 전문적인 치료서비스를 담당하는 2차 의료 내 정신보건서비스의 경우에는 급성의료트러스트(acute health trust)나 정신보건트러스트(mental health NHS trust) 산하의 종합병원 내 정신과와 정신과 전문병원이 담당하게 되며, 정신과 전문병원은 보호(security) 정도에 따라 high secure 정신병원, medium secure 정신병원, 지역정신병원(community mental hospital) 등으로 구분하여 운영된다. NHS 산하에는 국가의료및임상기준원(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)도 포함되어 있으며, 최근에는 공공부문을 보완하는 역할을 수행하고 감독하기 위하여 NHS Clinical Commissioning Group 조직체계를 마련하여 지역맞춤형서비스의 개발과 관리운영, 예산배분 등의 기능을 담당하고 있다. 네 번째 특징은 서비스의 질 관리이다. 영국의 국가정신보건체계는 심각한 재정악화로 의료비용의 낭비를 막고 비용효율성을 높이기 위해 성과중심의 운영방식을 강화하고 있다. 그럼에도 불구하고 개별 정신장애인의 욕구에 맞는 다양한 서비스를 고려하며 서비스의 연속성을 강화하고 서비스만족도와 질 향상을 동시에 이루고자 한다. 다섯 번째 특징은 영국정신보건서비스체계가 통합적으로 운영될 수 있는 기제로서, 이원화 되어 왔던 NHS의 의료 서비스와 지방정부의 사회서비스과를 통하여 제공되는 대부분의 복지서비스가 공동위원회(Joint Commission)를 통해 통합적으로 제공하는 방식이다. 정신질환과 관련된 전문적인 치료는 지역 내 복지 서비스를 총괄하는 지방정부의 사회서비스과(social service department)와의 협력 하에 정신보건 트러스트에서 제공하고 있으며, 지방정부의 사회서비스담당자들이 NHS사무실을 함께 쓰면서 업무공유를 할 수 있다고 한다. 또한 영국의 공공보건의료체계의 실무자들은 정신보건 분야의 교육 및 실무경험을 갖춘 자들로 준공무원 신분의 정규직으로 근무하고 있어 전문성과 직업적 안정성을 모두 갖추고 있다. 우리나라 정신건강증진센터 인력들은 공공기관이 아닌 민간위탁 법인이나 기관에 소속된 민간전문가로서 근로계약상의 불안정성을 내포하고 있으며 위탁기관이 바뀌게 되면 업무기능의 연속성이 떨어지게 된다. 공적역할 확대를 위해서는 지자체별로 의료공공재단을 설립하고 준공무원형태로 보건의료관련 기관의 실무자를 채용하여 직업적 안정성을 갖고 전문적인 역할을 수행하도록 하는 것이 바람직하겠다. 또한 영국은 지역사회보호체계 내에서 병원과 지역사회가 하나의 조직 내에서 통합적으로 운영되며 시스템 간의 틈새를 찾고 이를 메우기 위한 다양한 시도들을 통해 이용자 중심의 체계적인 맞춤식 서비스전달이 가능하다. 이는 국가보건의료체계의 전달자인 중앙정부와 사회서비스전달의 주체인 지방정부간의 협력과 연계를 기초로 일차의료와 정신의료서비스, 지역사회 정신보건서비스 및 포괄적인 사회서비스가 단절되지 않고 체계적으로 운영되기 때문이다. 잉글랜드에는 약 211개의 CCG가 적게는 6만1천 명에서 많게는 86만 명에 이르는 지역 주민을 각각 책임진다. CCG는 해당 지역의 일반의로 구성되며, 간호사, 전문의, 일반인(2명), 재정 담당관, 회계 담당관 등을 포함하여 최소 6명으로 구성된 이사회를 두어야 한다. 이러한 변화는 의료제공자의 전문성을 인정하고 자율성을 보장하며 의료제공자들에게 지역수준의 공중보건에 대한 책임을 더욱 강조하기 위한 것이다. 이를 위한 방안으로 보건의료전문가들은 해당 지역에서 보건의료서비스를 제공하기 위한 조직인 협의체(consortia)를 구성하고 지역사회 인구집단의 요구를 평가하고 해당 인구집단에 필요한 보건의료서비스를 기획하고 관리·통제하는 역할을 하게 된다. GP 협의체는 NHS로부터 예산을 받아 직접 운영·관리하며, 환자에 대한 효과적인 의료서비스 제공을 위해 의료서비스를 조정하고 병원 전문의들과 협력하게 된다. GP들의 임상적 결정에 대한 재정적 책임도 GP 협의체가 지게 되기 때문에, 효율적인 환자 관리를 통해 재정이 남으면 GP들의 인센티브가 되고 재정이 부족할 경우에는 GP들이 책임을 지는 방식이다. 2차 의료 공급자는 정신건강서비스, 응급의료 등을 포함하는 2차 의료와 특수 의료 서비스를 제공한다. 대부분의 2차 의료 서비스는 CCG(Care Commissioning Group)에 의해 전달되나 민간부분에서 이차의료서비스를 제공하기도 한다. 정신건강서비스는 NHS서비스의 23%를 차지한다. 지역 의료 공급자는 간호, 방문 간호, 학교 간호, 지역 전문 서비스, 가정 방문, NHS 상설 진료소, 가정 재활 등의 지역 의료 서비스를 제공한다. 응급 의료 공급자는 NHS 999 서비스를 포함한 응급 서비스를 제공한다. 일부 지역에서는 병원 이동 서비스와 NHS 111 서비스도 제공된다. 정신 의료 공급자는 폭넓은 범위의 정신 및 심리 질환 서비스를 제공한다. NHS 예산의 10% 차지하는 특수 의료(희귀 질환 치료나 비교적 소수의 병원에서만 제공되는 의료서비스)나 군(軍) 의료, 교도소·특수시설 수감자 및 보호대상자 서비스 등은 NHS잉글랜드가 구매한다. 화이트리프센터(Whiteleaf Center)내 지역사회정신보건팀(Community Mental Health Team)은 PACT Model에 기초하여 일인당 20~25명의 사례관리를 하고 있으며, 환자를 21단계로 나누는 케어분류체계(care clustering)에 따라 개인 사례관리와 집중적인 팀 관리를 하고 있다. CPA(Care Program Approach)에 기초하여 1:1로 케어조정자(care coordinator)가 개입하고 6개월마다 평가를 한다. 팀마다 임상수퍼바이저(clinical leader)가 있어서, 팀원 슈퍼비전을 주고 팀 내에서 발생하는 문제들을 처리한다. 화이트리프센터(Whiteleaf Center)내 초기사정 및 조기개입팀은 14세에서 35세 대상의 정신질환 초발자를 대상으로 하며, 정신질환 진단이 없어도 증상이 있는 경우 개입 대상이 된다. 심각한 수준에서 개입을 하는 것이 아니기 때문에 어디서든(학교, 지역사회 등) 의뢰가 가능하다. 전화나 편지, GP로부터 의뢰가 온 후 사정(assessment)을 실시하고 다양한 이슈를 검토한 후 적절한 케어조정자(care coordinator)를 결정한다. 정신건강복지지원법 제정으로 보호입원과 행정입원 등 비자발적 입원에 대한 규제는 강화되었으나 퇴원을 유도하고, 지역사회서비스를 통해 사회복귀를 촉진하는 규정은 미비하여 보완이 요구된다. 정신건강복지지원법의 시행령 및 시행규칙 제정을 통해 외래치료명령에 정신건강증진센터(정신건강복지센터)의 사례관리서비스와 사회복귀시설의 재활서비스를 포함하도록 명시한다면 정신장애인의 사회통합에 도움이 될 것이다. 한편 의료급여법의 장기입원자 ‘사례관리서비스’ 규정도 개정하여 정신의료기관 장기입원 의료급여 수급자에 대해 정신건강복지센터 및 사회복귀시설의 사례관리 및 재활서비스를 연계하도록 보완한다면 정신장애인의 사회통합에 기여할 것이다. 요양서비스와 관련하여 정신건강복지지원법 규정은 요양시설에 대해 ‘재활서비스’ 규정을 제외하여 요양기능을 명확화 하였으나 여전히 ‘입원규정’을 적용하므로 장기요양기능에 대한 혼란을 초래한다. 따라서 입원규정 외에 별도의 입소계약 및 이용절차를 적용하도록 법 개정이 필요하다. 정부의 정신건강종합대책에서도 정신요양시설의 기능을 ‘노인요양시설’로 전환하는 방안을 제안했으므로 정신장애인을 위한 장기요양서비스 개념을 보다 명확화, 공식화 할 필요가 있다.