욕창간호 실무지침 개정 document_id A220517025284

본 연구는 기존의 한국 욕창간호 근거기반 실무지침을 개정하기 위해 시행되었다. 개정과정은 국제표준 갱신방법에 따라 22 단계를 걸쳐 수행되었다. 욕창간호 실무지침 개정은 4개의 영역과 436개의 권고안으로 구성되었다. 각 영역의 권고안 수는 병원정책 25개, 사정 51개, 예방 및 관리 350개, 교육 10개이었다. 권고등급은 A가 2.5%, B가 13.3%, C가 84.2% 이었다. 새로 제안된 권고안은 총 299개이었고, 32개는 근거가 변경되거나 문장을 변경 또는 추가하는 등 주요 개정을 하였다. 소규모 개정은 단어를 변경하거나 추가함으로써 이루어졌으며, 이전 권고안 80개는 그대로 유지하였다. 욕창간호 실무지침은 국제표준 갱신방법에 따라 개정되었다. 개정된 지침은 의료종사자와 욕창대상자들을 위한 교육자료로 사용될 수 있다. 본 연구는 국내 근거기반간호의 활성화를 위해 병원간호사회의 지원으로 2014년 5월에 발간된 ‘욕창간호 실무지침: 예방과 관리’에 대한 갱신 필요성을 평가하고, 개정판을 개발한 연구이다. 실무지침의 갱신은 권고안의 타당성과 질을 유지하기 위한 필수적인 과정으로, 새로운 보건의료 관련 연구결과가 지속적으로 발표되고 과학 지식이 발전되고 있는 상황에서, 근거기반 간호실무지침도 최신의 과학적 근거를 반영하여 갱신해야 한다. 체계적인 갱신과정이 이루어지지 않으면 임상실무자들은 최상의 결과를 낳는 진단적 검사나 치료 또는 중재를 제공하지 않는 결과를 초래한다. 실무지침의 갱신은 최신성을 반영하기 위해서는 일반적으로 3년 주기이지만, 실무지침의 주제 및 그 분야의 새로운 근거의 출현과 변화에 따라 갱신 시기를 조정할 수 있다. 본 연구도 갱신의 필요성을 평가하기 위해 임상진료지침 실무를 위한 핸드북에서 제시한 진료지침 갱신을 결정하는 알고리즘에 따라 갱신의 필요성 평가를 하였다. 우선 욕창에 대한 실무지침을 검색하여 초판의 수용개작 대상이 되지 않았던 새로 출판된 실무지침이 존재하는 지를 파악하였다. 또한 초판에 활용한 지침 중 NPUAP, EPUAP & PPPIA 지침, RNAO 지침과 WOCN 지침도 각각 개정한 것을 확인하였다. 세 개의 지침 모두 지침 개발의 목적, 범위, 방법과 권고 등급체계를 명확히 제시하였고 초판 발간 후 업데이트된 문헌을 체계적으로 고찰하고 반영하여 지침 개정이 전면적으로 이루어져 있었으며 이전 지침에서 개정된 권고안의 내용과 이유를 상세히 제공하고 있었고, 권고안도 상당한 분량이 증가하였다. 이들 권고안을 검토한 결과 새로운 권고안이 추가되어 있었고, 개정된 내용에 주요 권고안들이 포함되어 있었다. 특히 욕창의 국제적 수준을 이끌고 있는 미국의 NPUAP 에서 최근에 욕창 정의의 변경 및 명칭을 새롭게 명명하고 일부 욕창 분류 단계 명칭과 욕창 분류 단계의 표기 등을 변경하였기 때문에 이를 반영한 지침이 필요한 시기임을 고려하여 실무지침의 갱신이 필요한 것으로 판단하였다. 실무지침에 대한 갱신 필요성이 결정된 다음 실무지침 권고안의 갱신은 새로운 지침 권고안 개발과 동일한 방법으로 진행되었다. 실무지침의 갱신은 NICE와 SIGN의 지침개발방법과 임상진료지침 실무를 위한 핸드북에서 제시한 지침갱신 방법을 참조하여 실무지침 갱신그룹이 결정한 22단계에 따라 진행하였다. 갱신용 지침을 최종적으로 선택하기 위해 4개 지침의 질 평가를 실시하였다. NPUAP가 주도적으로 참여하고 EPUAP와 PPPIA의 공동 작업을 통해 개발한 국제적인 욕창 실무지침인 NPUAP, EPUAP & PPPIA 지침, 미국의 미네소타 보건기구의 ICSI 지침, 캐나다 온타리오주의 간호사협회에서 개발한 RNAO 지침, 미국의 상처장루실금간호사회에서 발간한 WOCN 지침 을 선택하였다. 선택된 실무지침의 질평가를 AGREE II 도구와 TAAD 도구로 시행하였고, 도구의 질 평가 영역 중 개발과정의 엄격성에 대한 표준점수가 50% 이상인 지침이 갱신과정을 위한 대상 지침으로 결정되었다. 3개 지침의 개발과정에 대한 엄격성 영역은 69.7점에서 96.4점으로 향상하였으며 모든 영역의 점수가 크게 향상하였는데, 이는 2014년에 개정하면서 지침 개발 방법과 근거 검색에 대한 방법을 기술하고 근거의 기준을 명확히 제시하였으며, 권고안을 이행함으로써 발생하는 이익과 부작용에 대해 제시하였기 때문으로 보인다. WOCN 지침도 개발과정의 엄격성 영역의 점수가 63.9점에서 79.2점으로 향상되었고, 특히 RNAO 지침은 엄격성이 70.8점에서 95.2점이고 나머지 영역은 100점이어서 상당히 질 좋은 근거기반 지침으로 평가되었다. 그러나 ICSI 지침은 근거검색에 체계적인 방법이 미흡하고 근거에 대한 장점과 제한점이 명시되어 있지 않고 지침을 출판하기 전에 외부 전문가들에 의한 검토 과정이 부족한 것으로 지적되었고, 무엇보다도 개발과정의 엄격성이 31.5점으로 낮아서 갱신용 대상 지침에서 제외하였다. 갱신과정은 수용개작의 과정과 유사하나 차이가 있는 부분은, 수용개작 절차에서는 2부 수용개작의 10단계에서 실무지침에 대한 선별작업이 진행되지만, 갱신 절차에서는 1부 기획에서 실무지침 갱신이 필요한지를 검토하기 위한 2단계에서 진행된 점이다. 이는 실무지침 초판 발간 이후 수용개작 대상이었던 실무지침들이 개정판을 발간하지 않았다 하더라도 다른 기관에서 타당한 실무지침이 발간되었다면 갱신 필요성이 있는 것으로 판단할 수 있기 때문이다. 실무지침의 개정은 지침의 근거가 권고에 미치는 영향에 따라 전체 개정, 부분 개정, 변경 없이 개정, 철회로 구분한다. 따라서 본 연구를 통해 개발된 욕창간호 실무지침 개정판은 68.6%가 새로운 권고안이지만, 초판을 기준으로 137개의 권고안 중 58.4% 권고안이 변경 없이 유지되었고, 초판 권고안의 문장이나 단어를 변경하거나 추가한 권고안 27.0%와 권고안의 근거 변경이 14.6%, 삭제가 0개임을 감안할 때, 개정판은 대부분 초판의 권고안을 근간으로 유지하면서 새로운 권고안을 추가하였기에 ‘부분 개정’에 해당된다고 볼 수 있다. 개정판의 구성으로 대영역과 소영역의 수는 초판과 동일하나, 권고안의 수가 초판에 비해 299개 증가하여 총 권고안은 436개이었다. 특히 초판과 비교하여 기관의 정책, 피부와 욕창 사정, 영양관리, 자세변경, 압력재분배, 드레싱, 통증관리, 특수집단 대상자 관리 영역의 권고안의 수가 증가하였다. 이처럼 권고안 수가 증가한 것은 개정판이 초판에 비해 욕창간호에 대한 핵심질문과 실무지침의 범위가 확대되었기 때문이다. 구체적으로 살펴보면 욕창은 대표적인 만성상처로, 간호현장에서는 욕창간호 중 대부분이 예방적인 부분이 주를 이루었으나, 최근 의료기술의 발전에 따라 국내에서도 기능이 향상된 드레싱제의 사용이 보편화되면서 욕창예방은 물론 욕창치료도 쉽게 접근할 수 있어, 실질적인 욕창치료에 사용하는 드레싱제에 대한 주의 사항과 적용법 등 초판에 비해 상당히 실무적인 내용이 많이 포함되었다. 또한 욕창치유에 크게 영양을 미치지만 간호사의 접근이 쉽지 않은 영양관리 영역이 권고안에 새롭게 추가되어 영양에 대한 관심을 가지도록 유도하였다. 최근 노령화에 따른 노인 대상자의 관리, 암 환자의 증가로 인한 완화치료 대상자에 대한 사회적 관심이 고조되고 있는 시점에, 대상자의 특성에 따른 욕창예방과 관리 영역은 초판에서 다루지 않았던 노인 대상자나 완화치료 대상자에 대한 권고안이 새롭게 포함되었다. 따라서 본 욕창간호 실무지침이 실질적인 내용과 건강관리 대상자에 따른 욕창문제를 고려한 발전된 근거를 많이 반영하여 새로운 권고안이 다수 개발되었거나 주요 개정된 권고안들이 포함되어 있다고 볼 수 있다. 초판에 사용하였던 전통적인 욕창 관련 용어인 체위변경을 자세변경이라 명명하였고, 보호자라는 용어도 가족 외에 대상자를 돌보는 사람들을 고려하여 돌봄제공자로 확대하여 기술하는 등 최근의 경향을 반영하였다. 또한 욕창간호실무의 새로운 지식의 발전으로 인해 변경된 사항은 권고안 보다 앞부분에 소개하여 본 실무지침서의 이해도를 높이려고 노력하였다. 실무지침 개정판의 근거수준을 초판과 비교해 보면, 근거수준 I과 II의 권고안 수는 증가하였으나 총 권고안 중 차지하는 비율은 근거수준 I과 II가 각각 2.2%, 3.6% 감소하였으며, 근거수준 III의 권고안이 상대적으로 5.8%로 증가하였다. 이는 새로운 권고안이 299개를 차지하는 것으로 보아, 개정판에 새롭게 포함된 권고안이 상대적으로 근거수준 III이 많이 증가하였기 때문으로 보인다. 그러나 초판과 마찬가지로, 여전히 근거수준 III에 해당되는 권고안이 84.2%를 차지하고 있어 욕창간호 분야의 핵심질문에 대한 타당한 근거를 제공하는 실험연구가 부족하고, 권고안을 지지하는 양질의 근거가 부족한 권고안이 상당히 있음을 알 수 있었다. 이는 권고안이 서술연구나 전문가의 의견이나 보고서에 많이 의존하고 있기 때문으로 보인다. 그러므로 본 연구를 통해 개정판에 새롭게 추가된 권고안이 68.6%를 차지하는 것과 초판의 권고안 중 근거수준과 권고 등급에 변화가 생긴 것이 14.6%임을 고려할 때, 지침을 주기적으로 갱신할 필요가 있음을 시사한다. 한편, 갱신과정에는 방법론전문가, 임상실무전문가를 포함하여 실무지침 주제와 관련된 주요 이해당사자가 모두 포함되어야 한다. 이해당사자에는 지침을 사용할 간호사는 물론 지침이 적용되는 대상자인 환자도 고려되는데, 본 갱신과정에서는 권고안의 이해도 평가에 간호사가 참여하여 의견을 개진하였으나, 환자가 참여하지는 못하였으며 이들의 의견이 반영되지 못한 것은 아쉬운 부분이다. 또한 임상진료지침 실무를 위한 핸드북에서는 갱신이 필요한 지를 판단하기 위해 범위를 결정하여 질문하도록 권장하며 갱신을 결정하기 위한 체계적인 모니터링과 분석, 전문가의 의견 수렴과 사용자 조사 등을 하도록 권고하고 있으나, 본 연구에서는 이러한 과정을 반영하지 못하였으므로 앞으로 지침을 갱신하고자 하는 경우 지침 사용자의 의견을 수렴하고 초판의 권고안의 선호도, 지침의 적용 경험 등 다방면으로 지침의 갱신 필요성에 대한 체계적인 평가가 필요하겠다. 마지막으로 본 수용개작으로 갱신된 욕창간호 실무지침을 적용할 대상자는 의료기관에 입원한 대상자로 제한하였으며, 지침을 활용할 대상자는 의료기관에 근무하는 간호사로 하였다. 그러므로 장기요양시설이나 가정간호 대상자는 제외하였기 때문에 이들의 특수한 상황을 고려한 욕창관리지침의 추가 개발이 필요할 것으로 생각된다. 이에 궁극적으로 욕창간호 실무지침 개정판이 간호현장에서 최선의 욕창간호를 하는데 표준이 되어, 질적인 욕창간호를 수행하고 업무의 효율을 증진하는데 기여할 수 있을 것으로 본다. 본 연구에서 욕창간호 실무지침의 개정판은 4개의 대영역, 16개 소영역, 436개 권고안으로 2013년 초판 권고안의 수보다 299개 증가하였다. 이것은 초판의 권고안이 개정판에서도 유지되면서 욕창분야에는 최근에도 근거과 지식의 변화를 반영한 결과로 본다. 또한 본 지침은 개발과정에서 의사, 상처장루실금간호사, 욕창간호사 등 다양한 실무전문가의 외부 검토를 거쳐 권고의 이해도, 적절성과 적용가능성을 제고하였으므로 전국의 의료기관에서 이 지침을 사용하기를 권장한다. 하지만 본 욕창간호 실무지침 개정판에서 권고안 수에 비해 근거수준이 상대적으로 I이 감소하고 III이 증가한 것은 권고안을 지지하는 양질의 근거가 부족한 최근의 권고안이 상당수 포함되었음을 의미하므로, 이들 권고안들에 대한 타당한 근거를 찾기 위한 지속적인 연구가 필요함을 제언한다.