tu백혈구증가증치료에서의 백혈구성분채집술 - 단일 상급 종합병원의 10년간 경험 document_id A220517030381

배경: 백혈구증가증은 혈액의 점도를 증가시켜 다양한 신경, 폐, 위장관계의 합병증을 유발할 수 있는 내과적 응급상황이다. 또한,종양 부담의 증가로 인해 종양용해증후군이 발생할 위험이 있다. 치료적 백혈구성분채집술은 이러한 응급 상황에서 치료 방법의 하나로 고려될 수 있다. 이번 연구에서는 본 기관에서 10년간 시행된 치료적 백혈구성분채집술을 후향적으로 분석하였다.방법: 2005년 7월부터 2015년 3월까지 일개 3차 의료기관에서 시행된 치료적 백혈구성분채집술에 대하여 술식과 관련된 특성 및 시술 전후의 혈액학적 지표의 변화를 분석하였다.결과: 72명의 환자에서 총 146회의 치료적 백혈구성분채집술이 시행되었다. 평균 2회의 시술을 시행 후 백혈구 수는 통계학적으로 유의하게 감소하였다. 대상 환자의 최초 1회의 치료적 백혈구성분채집술과 전체의 치료적 백혈구성분채집술에 의하여 백혈구 수는 각각 33%, 46%가 감소하였다. 혈소판 수와 혈색소 수치 역시 유의하게 감소하였다.결론: 치료적 백혈구성분채집술은 말초혈액의 백혈구 수를 유의하게 감소시키며, 시술 중 특별한 부작용은 관찰되지 않아 백혈구증가증 치료의 안전하고 효과적인 술식으로 판단된다. 치료적 백혈구성분채집술은 백혈구 수를 감소시켜 증상의 완화및 조기 사망률의 감소에 효과가 있는 것으로 많은 연구에서 보고되고 있지만, 사망률과 이환율의 감소에 대한 효과는 여전히 논란이 있다. American Society for Apheresis 에서는 백혈구증가증에 의한 백혈구울혈과 관련된 증상이 있는 환자의 경우 grade 1B로 분류하여 치료적 백혈구성분채집술을 추천하고 있으며, 증상은 없으나 AML, 특히 M4/M5 아형에서 아세포의 수가 100×103/μL 이상인 경우, 또는 ALL 환자의 백혈구 수가 400×103/μL 이상인 경우 grade 2C로 분류하여 상황에 따라 예방적으로 치료적 백혈구성분채집술을 고려하도록 추천하고 있다. 본 기관에서는 TBV의 1.5배를 기준으로 치료적 백혈구성분채집술을 시행하며, 필요에 따라 혈액 처리량을 조절하고 있다. 대상기간 동안 시행된 146회의 치료적 백혈구성분채집술에서 TPV는TBV의 평균 1.51배였으며, TBV 대비 채집된 백혈구 농축산물 용량의 비율은 평균 10.0%였다. 환자의 체중 40 kg을 기준으로, 40 kg 이하의 33예에서는 TPV는 TBV의 평균 1.77배로 40 kg 이상인 경우 1.43배에 비하여 높았으며, 이는 체중이 적은 소아의 경우 성인에 비하여 혈관 확보가 어렵고 충분한 혈류 속도를 확보하지 못하여 보다 많은 양의 혈액을 처리하게 되고, 30 kg 이하에서는 성분채집기를 적혈구제제로 프라이밍해야 하는 작업이 TPV에 포함되기 때문인 것으로 판단된다. 백혈구증가증 환자에서 치료적 백혈구성분채집술을 1회 시행할 경우 체내의 총 백혈구 수는 약 20-50% 정도 감소하는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 수액 보충 및 hydroxyurea 또는 항암약물 투여에 따른 말초혈액 백혈구 수의 변화를 배제하기 위하여 각 환자에게 시행된 최초 1회의 치료적 백혈구성분채집술만을 분석하였으며, 총 72명 환자의 최초 1회 치료적 백혈구성분채집술에 따른 백혈구제거율은 평균 33 %였다. 다만, 총 146회의 치료적 백혈구성분채집술 중에서 12예에서는 시술 후 오히려 백혈구 수가 증가된 경우가 있었으며, 이에 28회의 치료적 백혈구성분채집술에서 시술 후 채집된 백혈구 농축산물의 백혈구 수를측정하여 백혈구제거율를 계산하였다. 평균 백혈구제거율과평균 백혈구제거율는 각각 31.4%, 30.4%로 통계적으로 유의한 차이는 없었지만, 사례별로 백혈구제거율과 백혈구제거율의차이가 많이 발생하는 경우가 있었다. 이는 골수로부터 말초혈액으로의 백혈구 이동이 급격히 이루어지는 반동 현상, 시술 후 말초혈액 백혈구 수 측정시점의 차이 등에 의한 것으로 판단된다. 따라서, 치료적 백혈구성분채집술의 백혈구제거율을 정확히 분석하기위해서는 치료적 백혈구성분채집술 이후 항상 일정한 시점에 말초혈액 백혈구 수를 측정하여야 하며, 채집된 백혈구 농축산물 내의백혈구 수를 측정하는 방법이 시행되어야 하겠다. 치료적 백혈구성분채집술의 시행 횟수에 따른 백혈구제거율은 1회 시행 시 33%, 2회 23%, 3회 21%, 4회 7%, 5회 21%, 6회 45%였으며, 5회와 6회 시술받은 경우의 사례 수가 적어 통계적 의미를 찾기 힘들지만, 4회 시술 시 백혈구의 제거율이 크게 낮아지는 점이 특징적이며, 이는 시술 횟수가 거듭됨에 따라 말초혈액 내의 백혈구 수가 감소함에 따른 것으로 생각된다. 치료적 백혈구성분채집술의 시행 횟수는 대상 환자의 최초 내원당시 백혈구 수에 따라서 200×103/μL 이하에서는 중앙값 1회, 200-300×103/μL에서는 중앙값 2회, 300×103/μL 이상에서는 중앙값 2회였다. 또한 진단명에 따른 치료적 백혈구 성분채집술 시행 횟수의 중앙값은 ALL 2회, AML 1회, CML 2회 및 기타 진단명에서 2.5회였다. 이는 AML 환자의 경우 최초 내원 당시 백혈구 수가 다른 진단명에 비하여 낮기 때문에 시행 횟수가 적은 것으로 분석된다. 백혈구 수 이외의 혈액학적 지표에 있어서 혈색소 및 혈소판 수가 모두 통계적으로 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 여러 연구에서도 혈액의 손실은 치료적 백혈구성분채집술의 부작용으로 기술하고 있으며, 시술 전 수혈 시 순환 혈액의 점도를 증가시켜 백혈구 울체에 따른 증상을 더욱 심화시키는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 hydroxyethyl starch 등의 적혈구 침강제를 사용하지 않았는데, ASFA에서는 AML과 ALL 환자에서 치료적 백혈구성분채집술을 시행할 시 적혈구 침강제 사용을 권장하지 않고 있다. 본 기관에서는 혈소판 수가 20×103/μL 이하인경우 시술 전 혈소판제제 수혈을 시행하며, 소아의 경우 30 kg 이하인 경우 적혈구제제를 프라이밍하여 혈액의 손실에 따른 부작용을 줄이고자 노력하고 있다. 총 146회의 시술 중 특별한 부작용이 없었던 점으로 미루어보아 치료적 백혈구성분채집술은 비교적안전한 시술이며, 백혈구증가증 환자의 말초혈액 백혈구 수를 유의하게 감소시킴으로써 일차적인 치료로 백혈구울혈, 항암화학요법에 의한 종양용해증후군을 예방하는 데 도움을 줄 수 있는 것으로 판단된다.