총상으로 인한 악안면 결손을 가진 환자에 대한 가철성 보철물 수복증례 document_id A220517030546

악안면부의 결손은 선천적으로 결손을 가지고 있거나 외상이나 수술적인 절제 등에 의한 후천적 원인에 의해 발생할 수 있다. 특히 구강 내 결손을 가진 환자 중 상악의 결손과 연관되어 있는 경우가 높은 비중을 차지하고 있으며 보철적 치료의 필요성이 높다. 하악의 부분적 결손을 가질 경우 기능적 회복에 상당한 한계점을 보이나 양측 턱관절이 정상적으로 남아 있을 경우 국소의치를 이용한 악안면 보철물을 제작함으로써 양호한 결과를 기대할 수 있다. 본 증례의 환자는 58세 남자 환자로서 안면부 총상으로 인한 구개부 및 좌측 하악 구치부 결손을 가진 분으로 obturator와 하악 RPD 재제작을 위해 내원하였다. 환자의 상악 결손 범위는 Aramany 분류법 Class IV에 해당되는 상태이며, 하악은 Cantor와 Curtis 분류법 Type V resection 상태이다. 상, 하악의 우측 구치부가 잔존하였으나, 수술 후 악골 변형으로 인해 서로 교합되지 않았으며 치주상태 불량으로 인한 동요도도 존재하는 상태였다. Obturator의 유지를 위해 잔존 지대치를 최대한 활용하였고 안정적인 교합이 형성되도록 치아를 배열하였다. 하악 RPD는 하악 절제술로 변형된 연조직에 적합하도록 제한된 범위를 피개하는 RPD를 제작하였다. 이에 환자분의 저작, 연하, 발음 기능이 많이 개선되었으며 만족할 만한 결과를 보여주어 본 증례를 발표하는 바이다. Obturator의 경우 잔존 치아와 결손 형태에 따라 예후가 크게 달라질 수 있다. 본 증례의 경우 전상악 부위와 전방부의 양측성결손, 후방부의 편측성 결손을 보이는 Aramany 분류법 ClassIV에 해당되는 경우로 예후가 불량하고 유지력을 얻기 힘든 상황이다. Aramany에 의하면 잔존치를 최대한 지대치로 활용하여 부족한 유지력을 얻을 수 있도록 권장하였다. 본 증례에서도 지대치로 사용될 치아의 치주 상태가 미흡하더라도 최대한 보존하여 rest seat를 최대한 넓게 분포시켜 유지력을 개선시키고, 조직부위로 가해지는 힘을 분산시킬 수 있도록 하였다. 또한 Parr 등은 obturator의 유지력 향상을 위해 잔존 지대치의 buccal 측 clasp와 surgical defect의 lateral wall을 이용하는 방법을 권장하기로 하였다. 수직적 이탈력 또한 obturator가 극복해야 될 부분이다. 유지력을 얻기 힘든 obturator의 경우 무게를 최소화하는 방법을 택할 수 있다. Obturator design시 구개 결손 부위의 제작 형태에 따라closed hollow type과 open hollow type으로 나뉠 수 있다. 두형태 모두 장, 단점을 가지고 있지만, Chalian 등에 의하면 open hollow type으로 제작 시 비강 내 분비물이 축적되어 악취를 발생시킬 수있고, 무게를 증가시킬 수 있다고 하였다. 본 증례의 환자가 기존에사용중인 obturator는open hollow type으로 환자가 호소한 불만 사항 중 악취에 대한 것은 bulb design과 연관되어 있다고 예상할 수 있었다. 따라서 새로 제작하는 obturator의 경우 openhollow type을 지양하였는데, 본 증례의 경우 구개 결손 부위가lateral wall을 이용하여 부가적인 유지력을 얻을 수 있었고, 지대치와 연관된 clasp를 통해 충분한 유지력을 얻을 수 있었기 때문에 bulb 형태를 hollow 하지 않게 제작하였다. Closed hollow type을 적용 했었다면 obturator 무게 감소를 통해 좀 더 양호한 결과를 보일 수 있었다고 생각한다. 환자는 정기적인 점검과정에서 좌측 하악 무치악 부분의 설측 변연에 반복적인 통증을 호소하였다. Shifman과 Lepley는 하악 절제술로 인해 연조직의 변형이 발생한 환자에 있어서 보철적 management에 대해 언급하였다. 의치 제작 시 치조제의 협설측 폭경이 좁기 때문에 의치의 flange는 형성되지 않도록 인상채득 및 제작하여야 하며 결손 부위는 보철물과 평상시 거의 접촉하지 않고 저작력이 발생될 시점에서만 닿도록 제작하도록 권장하였다. 본 증례에서는 하악 의치 제작 시 flange가 연장되어 제작되었고, 기능 인상 시 기능압을 가하여 평상시에도 의치와 연조직이 접촉 되도록 제작되어 통증이 발생된 것으로 예상되었다. 정기점검 과정에서 반복적으로 내면 적합도를 검사, 조정하여 수정하였다. 하악 의치 인공치 배열 과정에서 우측 구치부 교합점 형성을 위해 우측 제2대구치 부위의 인공치를 협측으로 배열하여 상악obturator와의 교합점을 의도적으로 형성해 주었다. 하악의 좌측편위로 인해 우측상악 metal framework와 교합되는인공치의 경우 구치부 교합력이 해당 인공치에 집중되어 통장적인 경우에 비해 레진 치아의 마모가 빨리 진행될 것이라 예상할 수 있다. 의치 제작시 해당 치아를 metal crown으로 제작했다면 마모속도를 감소시켜 좀 더 안정적인 교합 양식을 유지할 수 있었을 것이라 사료된다. 본 증례에서는 총상으로 인해 구개부 결손과 하악의 변형이 발생한 환자에 대해 obturator와 RPD를 이용해 수복해 주었다. 잔존치를 최대한 이용하여 obturator의 유지력과 안정성을 얻을수 있도록 하였고, 하악의 경우 하악 절제술로 인해 변형된 연조직을 고려하여 최소한의 범위를 피개하도록 RPD를 제작하였다. 보철치료 후 기능적, 심미적으로 양호한 결과를 보여주었으며. 추후 정기적인 내원을 통해 의치 점검 및 잔존 지대치에 대한 치주 관리를 시행할 예정이다.