기립성 못견딤증의 혈역학적 이해와 진단 document_id A220517030583

기립성 못견딤증은 기립 자세에 의해서 악화되고 눕게 되면 증상이소실되는 여러 임상적인 상태를 포괄하는 용어로 사용된다. 기립성못견딤증의 정의 자체는 매우 단순하지만 새로운 개념의 기전 및 임상 유형들이 소개됨에 따라 명명법 또한 자주 바뀌고 있어 이를 임상에 적용하여 정확히 진단하는 것은 쉽지 않다. 기립 시 나타나는 혈액쏠림 현상을 극복하고 의식을 유지하기 위해서는 심혈관계의 해부학적 구조 및 반사 작용의 기능이 온전하고, 혈액량이 충분하며 근육펌프와 같은 물리적 기전이 제대로 작용해야 한다. 이러한 보상 기능 중어느 하나라도 불충분하거나 제대로 작용하지 않게 되면 기립성 못견딤증이 나타나게 된다. 소아청소년에서 자주 발생하는 기립성 못견딤증에는 초기 기립성 저혈압, 체위성 미주신경성 실신과 체위성 빈맥증후군이 있다. 초기 기립성 저혈압은 기립에 의한 초기 일련의 반응이 지연되어 나타나는 증후군으로 기립 직후 현기증, 어지럼증, 빈맥등의 증상이 나타나며 대부분의 경우 60초 이내에 증상이 소실되고혈압 및 맥박도 안정화된다. 체위성 미주신경성 실신은 자율신경계활동도의 갑작스러운 변화에 의해 혈압, 심박수, 뇌혈류량이 감소하여의식을 소실하는 실신으로 정의된다. 체위성 빈맥증후군은 기립에 의해 유발되는 과도한 동빈맥으로 정의되며 기립과관련한 어지럼증, 두통, 가슴 통증, 피곤등의 증상이 거의 매일 나타나는 만성 기립성 못견딤증으로 분류된다. 체위성 빈맥증후군은 저혈량, 카테콜아민 항진 상태, 비정상적 국소혈관 긴장도, 및 골격근의 근육 펌프 기능 저하와 같은 다양한 기전에의해 발생하므로 치료 역시 기전에 따라 개별화되어야 한다. 두통, 만성 피로 증후군, 불면증, 및 섬유근통 증후군과 같은 비특이적이고 치료가 잘 안 되는 만성 신경계 질환과 기립성 못견딤증간의 연관성이제시되고 있으므로 기립성 못견딤증에 대한 소아신경과 의사의 이해와 관심이 필요하다. 체위성 빈맥 증후군의 기전은 아직 잘 알려져 있지 않지만 저혈량, 카테콜아민 항진 상태, 비정상적 국소 혈관 긴장도, 및 골격근의 근육 펌프 기능 저하등과 연관되어 있다고 보고 있다. 체위성 빈맥 증후군은 다양한 원인에 의해서 발생하므로 치료 역시 원인에 따른 개별화가 필요하다. 체위성 빈맥 증후군 환자들의 혈액량 감소는 성인을 대상으로 한 임상연구들을 통하여 증명되었다. 소아를 대상으로 한 연구에서도 체위성 빈맥 증후군으로 진단된 환자군은 정상 대조군에 비해서 혈량이 20% 가량 감소되어 있으며 좌심실의 부피도 16%가량 감소되어 있다고 하였다. 이러한 혈량 및 좌심실 부피의 감소는 기립에 의한 심박출량의 감소를 유발하며 이에 대한 보상으로 빈맥이 유발된다고 해석할 수 있다. 24시간 소변에서 배출되는 나트륨 수치는 몸의 수분 상태를 반영하는 유용한 지표로 사용된다. 소아청소년을 대상으로 한 연구에서 배설되는 나트륨이 적을수록 체위성 빈맥 증후군의 증상의 중증도가 증가한다고 보고하였다. 이는 저혈량이나 수분 부족이 체위성 빈맥 증후군을 유발하는 데 있어 중요한 역할을 함을 시사한다. 염분 섭취를 통해 혈액량이 증가되며 결과적으로 압력반사를 항진시켜 교감신경의 활동도가 감소되므로 빈맥 및 동반된 증상들이 호전된다. 염분 섭취는 나트륨 배출량이 124 mmol/24hrs 이하인 체위성 빈맥 증후군에 효과적인 치료제로 사용할 수 있다. 하지의 말초 교감신경의 탈신경의 간접적인 증거를 보이는 체위성 빈맥 증후군의 하위 그룹을 의미한다. 온도 조절성 발한 검사 및 정량적 발한성 축삭 반사 검사에서 발의 땀 분비가 소실되고 기립 시 하지의 노르에피네프린의 분비가 감소되는 임상적인 특징을 보인다. 소아에서 신경병적 기전이 차지하는 빈도에 대해서는 알려진 바 없지만 성인에서는 체위성 빈맥 증후군의 주요한 기전으로 보고되고 있다. 하지의 말초 교감신경의 탈신경이 일어나게 되면 말초 혈관 수축 부전이 발생하게 되어 하지 정맥에 저류가 과도하게 일어나는 것이 신경병적 체위성 빈맥 증후군의 주된 기전이다. 말초 교감신경의 탈신경은 온도 조절성 발한 검사 및 정량적 발한성 축삭 반사 검사와 같은 자율신경계 검사를 통해서만 알 수 있는 것은 아니다. 발살바 호흡에 의한 혈압 및 심박수 변화를 통해 교감신경성 말초 혈관 수축의 정도를 간접적으로 알 수 있다. 아드레날린 기능이 저하되면 발사바 호흡의 2단계에서 보이는 혈압 회복 및 4단계에서 보이는 혈압의 증가이 관찰되지 않는다. 신경병적 체위성 빈맥 증후군의 치료에는 혈관 수축을 유도하는 알파아드레날린 수용체 길항제인 midodrine을 사용한다. Midodirne의 효과를 사전에 알 수 있는 지표로 혈관 확장에 관여하는 물질인 mid-regional pro-adrenomedullin 및 기립 시 혈압의 변화 등이 제시되고 있다. 혈장 MRproADM이 61.5 pg/ml인 경우 midodrine 치료의 효력을 매우 높은 민감성과 특이도로 예측할 수 있다는 보고가 있다. 기립 시 누운 상태에 비하여 혈압 상승이 수축기 혈압의 경우 ≤0 mmHg, 이완기 혈압은 ≤6.5 mmHg인 경우 midodrine에 대한 반응성이 좋다. 체위성 빈맥 증후군 환자의 30-60% 정도가 기립 시 혈장 노르에피네프린이 600 pg/mL 이상 증가해 있는 고아드레날린성 기전에 의해 발생한다. 기립경 검사를 시행하는 동안 혈압이 오르고 빈맥이 동반되고 땀이 많이 나는 특징을 보인다. 이 환자군의 경우 lowflow 체위성 빈맥 증후군으로 분류하기도 하는데 누운 자세에서도 상대적인 빈맥 및 혈관 수축이 동반되며 사지 말단은 창백하고 차갑다. 노르에피네프린 수송체 결핍 혹은 발현 감소로 인하여 시냅스에서 노르에피네프린의 농도가 증가해 있는 것이 중요한 발병 기전으로 알려져 있다. 고아드레날린성 체위성 빈맥 증후군 환자에서는 베타 아드레날린성 차단제가 효과적인 치료제로 사용된다. 중력 무부하체위성 빈맥 증후군 환자의 대부분은 정상 대조군에 비하여 운동에 의해 유발되는 빈맥의 정도가 심하고 오래 지속되며, 심박출량 및 좌심실의 부피가 적다. 체위성 빈맥 증후군 환자들은 기립뿐 아니라 운동에 대한 못견딤증을 같이 동반하므로 운동을 회피하고 누워서 쉬려는 경향성을 보인다. 침상안정과 같은 중력무부하 상태가 지속되면 근육 펌프가 위축되고 혈관수축능이 감소되며 압력 반사가 둔화된다. 잘 계획된 운동은 정도에 차이는 있지만 임상 증상의 호전에 도움이 되므로 모든 체위성 빈맥 증후군 환자들에게 권고되어야 한다. 기립성 못견딤증을 제대로 진단, 분류하고 적절하게 치료하기 위해서는 기립성 못견딤증의 혈역학적인 변화에 대한 이해가 선행되어야 한다. 기립성 못견딤증은 소아청소년에서 흔히 발생하지만 대개의 경우 비약물적 치료만으로도 호전되므로 임상적인 중요성을 간과하기 쉽다. 최근에는 현기증과 같은 전형적인 증상뿐 아니라 두통, 인지저하, 만성 피로 증후군, 불면증, 및 섬유근통 증후군과 같은 비특이적이고 치료가 잘 안 되는 만성 신경계 질환의 연관성도 제시되고 있으므로, 기립성 못견딤증에 대한 소아신경과 의사의 이해와 관심이 필요하다.