난치성 변비의 진단적 접근법 document_id A220517030642

난치성 변비 환자가 방문하였을 때 우선적으로 세밀한 병력 청취와 신체 검사를 통해 이차성 변비를 놓쳤을 가능성이없는지를 다시 한 번 확인하여야 한다. 전통적인 완하제 복용에도 효과가 없다면 프루칼로프라이드를 고려하고 반응이없다면 직장항문 기능 검사를 시행하여 변비의 병태생리를평가한다. 검사 결과에 따라 약물 혹은 바이오피드백 치료를시행하며 내과 치료에도 불구하고 반응이 없다면 수술을 고려하여야겠지만 상부위장관 운동기능 검사, 정신과적 평가 등을 통해 수술 환자를 선정하는 데 매우 신중을 기해야 한다. 본 증례는 일반적인 완하제 치료에도 호전이 없었고 변비 관련 기능 검사 후 배변장애형 변비를 배제하고 서행성 변비로 진단하여 프루칼로프라이드로 약물 치료를 시행하였지만 반응이 불량했던 이차성 변비였다. 난치성 변비의 접근에 대해 정의와 평가법을 위주로 기술하고자 한다. 변비의 일반적인 치료는 생활습관의 변화, 식이섬유, 약물 치료 등이 있다. 일반적인 치료에도 반응이 불량한 상태를 난치성 변비라고 정의하지만 아직까지 구체적이고 명확한 정의가 확립되지 않았다. 최근에 세로토닌 4형 수용제 작용제인 프루칼로프라이드가 변비 약물 치료에 도입되면서 일부에서는 고섬유식이, 일반적 완하제 및 프루칼로프라이드에 반응을 보이지 않는 변비를 난치성 변비로 정의하자는 견해도 있다. 난치성 변비라고 생각하는 환자 중 매일 배변을 해야 한다는 강박감 때문에 습관적으로 완하제를 복용하는 환자들이 간혹 있다. 완하제 복용 후 대장 내용물이 다 비워지면 다시 찰 때까지 며칠이 걸리는데 매일 배변해야 한다는 강박감이 있는 환자는 매일 배변하지 못하는 것을 변비의 재발로믿고 완하제를 남용한다. 또한 식이섬유나 식사량 섭취가 부족한 경우는 충분히 대변이 생기지 않기 때문에 완하제를 복용해도 효과가 없을 수 있는데 환자는 이를 난치성 변비로 오인하여 병원을 방문한다. 따라서 난치성 변비로 판단하기 전 환자의 배변에 대한 상식이 어떠한지 평가할 필요가 있다. 난치성 변비 중 대표적인 것으로 변비형 과민성 장 증후군이 있는데, 이 질환의 경우 완하제만으로 증상이 잘 조절되지 않기 때문에 이에 대한 평가가 중요하다. 만성 변비와 변비형 과민성 장 증후군의 주요 감별점은 복통의 동반 여부이다. 하지만 실제 만성 변비 환자는 복통이나 복부 불편감을 종종 동반하기 때문에 임상에서 쉽게 두 질환을 감별하기 어렵다. 본 환자에서는 병력을 보면 배변에 관한 비뚤어진 강박감이나 과민성 장 증후군을 시사하는 소견이 관찰되지 않았으며 로마 기준 IV 기능성 변비에 합당하였다. 또한 부피형성 완하제, 마그네슘제제, 고삼투성 완하제 및 자극성 완하제 등의 다양한 완하제 병합 치료에도 변비 증상이 만족스럽게 조절되지 않아 난치성 변비로 정의를 내릴 수 있다. 난치성 변비의 원인인 약물이나 기질적인 질환 여부를 배제하여야 한다. 변비 유발 약물에는 칼슘차단제, 항우울제, 철분제, 마약성 진통제, 항파킨슨씨병약제 등이 있다. 기질적인 질환으로는 대사성 질환, 근육병증, 신경계 질환, 대장암 등이 있다. 변비로 처음 내원한 환자에서 문진이나 신체 검사를 통해서 앞에서 언급한 것들에 대한 사항이 있는지 평가하는 것은 필수적이지만 실제 혈액 검사, 영상 검사 및 내시경 검사를 반드시 해야 한다는 근거는 부족하다. 그러나 난치성 변비로 전원된 환자라면 변비를 유발할 만한 약물 복용이나 기질적인 질환의 동반 여부에 대한 적극적인 평가가 필요하다. 변비의 대장 내시경 또는 영상 검사의 적응증으로 경고 증상, 약물 치료에 반응을 보이지 않는 난치성 변비 및 50세 이상으로 대장암 조기 검진 내시경을 받아야 할 때가 되었지만 시행하지 않은 경우 등이 포함된다. 장관신경기형증은 위장관 신경장애로 인해 위장관 운동기능 이상을 보이는 질환으로 주로 출생 직후나 소아에서 선천성 거대결장의 형태로 나타나지만 간혹 성인에서도 보고되고 있다. 장관신경기형증에는 위장관벽의 근육층 및 점막하신경총 내 신경절세포의 선천적인 결손에 의해 무신경절증의 형태로 나타나는 Hirschsprung씨병, 정상보다 신경절이 적은 신경절세포감소증, 점막하 교감신경절 이상 혹은 부교감신경절의 이상적인 비후인 장신경이형증을 포함한다. 신경절세포감소증은 병변이 있는 부위가 좁아져 있고 병변의 상부 관강이 확장되는 특징적인 영상 소견을 보인다. 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 변비의 치료 방법을 선정하는 데 가장 중요한 것은 대장항문 기능 검사를 시행하여 변비의 병태생리를 평가하는 것이다. 서행성 변비는 배변기능은 정상이나 대장 통과시간이 느려진 경우로 여성에서 흔하다. 추정되는 주요 병태생리 기전은 정상인에 비하여 고진폭 추진성 수축의 강도와 빈도의 현저한 저하와 대장의 내인성 일차구심신경에서 발현되는 세로토닌 4형 수용체의 불응성이다. 단단한 대변은 서행성 변비에서 호발하는 증상으로 대장 통과시간 지연을 반영한다. 배변출구폐쇄형 변비는 부적절한 직장 수축, 역설적 항문 수축 또는 항문 이완이 주요한 기전으로 알려져 있으며, 50-60%에서는 직장감각기능장애 소견도 같이 관찰된다. 배변장애형 변비 환자의 경우는 다양한 증상을 가지고 있으며 종종 일부 환자는 배변을 용이하게 하기 위하여 손가락으로 질을 직장 쪽으로 압박한다는 사실을 부끄러움 때문에 숨기기도 하고 배변하는 동안 항문이 막히는 증상이 빈번하지만 이런 증상들이 서행성 변비나 과민성 장 증후군에서도 관찰되므로 증상만으로 이를 감별하는 것은 어렵다. 기능 검사를 통하여 변비의 병태생리를 평가하고 배변장애형 변비라면 바이오피드백과 같은 행동 치료가 증상 호전에 매우 효과적이다. 서행성 변비는 전통적인 완하제와 프루칼로프라이드 치료에 반응이 없다면 허가사항 이외의 적응증 관련 처방으로 미소프로스톨, 콜키친, 피리도스티그민 등을 조심스럽게 고려해 볼 수 있다. 최대한의 약물 치료에도 불구하고 반응이 불량하다면 외과 치료 또는 천수신경 자극 치료를 고려한다. 본 환자에서도 난치성 변비로 판단하였기 때문에 병태생리를 파악하기 위해 직장항문 기능 검사를 시행하였다. 항문직장 내압 검사에서 모의 배변하는 동안 항문 조임근압이 안정시에 비해 감소하고 직장압은 정상적으로 증가하며 풍선배출 검사에서 정상 소견이 관찰되었다. 비록 배변조영술을 시행하지 않았지만 검사 결과를 토대로 배변장애형 변비가 아닐 가능성이 높아 바이오피드백 치료가 별로 효과적이지 않다는 것을 알 수 있다. 난치성 변비의 대표적인 원인에는 약제에 반응이 매우 불량한 서행성 변비의 일종인 대장 무력증이 있다. 대장 무력증의 정의는 다양하지만 일부에서는 아래의 경우로 정의하고 있다. 대장 통과시간 검사에서 지연된 통과 시간 정상 결장 직경 정상 직장항문기능 생리적으로 운동성 감소 음식 섭취, 콜린성 약물, 비사코딜 투여에도 불구하고 결장 운동성이 증가하지 않는 경우 본 환자에서 대장 통과시간 검사를 보면 통과시간은 저하되었지만 하행결장 상방으로 결장이 확장되었고 구불결장 상방으로 방사선표지자들이 상당히 관찰되었으며 구불결장 및 직장 부위로는 가스 음영과 표지자들이 관찰되지 않아 대장 무력증으로 진단을 내리기에는 미흡하였다. 이러한 소견은 드물기는 하지만 구불결장의 신경절세포감소증의 소견일 가능성이 있어 바륨조영술과 24시간 지연 촬영 검사를 시행하였으며, 임상적으로 구불결장의 신경절세포감소증으로 진단할 수 있었다. 난치성 변비를 치료하기 위해 외과 치료를 계획하였다면 수술에 앞서 가장 먼저 고려해야 할 것은 변비를 유발하는 대장 외적인 원인, 대장의 기질적인 협착, 전신성 질환 및 의인성 질환들을 배제하는 것이다. 대장 무력증의 외과 치료는 아전대장 절제술을 시행하는데 수술에 대한 치료 반응이 불량할 수도 있기 때문에 수술 대상을 선정할 때 매우 신중해야 한다. 아전대장 절제술을 고려해 볼 수 있는 환자의 조건은 약물에 전혀 반응하지 않는 경우, 대장 통과시간 검사 및 직장항문 기능 검사에서 서행성 변비 소견과 함께 식사, 자극성완하제 및 콜린성 약물에 대장운동이 증가하지 않는 경우, 가성 장 폐쇄의 소견이 없는 경우, 직장항문 기능 검사가 정상인 경우, 복통이 주 증상이 아닌 경우를 모두 만족하는 경우이다. 난치성 변비로 아전대장 절제술을 시행한 후 장기 이환율을 보면 재수술이 36-40%, 복통이 54-90%, 복부 팽만감이 76-80%, 긴박 배뇨감이 45%로 보고되고 있는데, 이는 수술 대상을 선정하는 데 있어서 매우 신중하여야 함을 시사한다. 난치성 변비 환자의 대장항문 기능 검사에서 배변 배출 장애 소견과 서행성 변비 소견이 함께 관찰된다면 반드시 바이오피드백과 같은 행동 치료를 충분히 시행한 후에도 증상이 지속되는 경우에만 수술적 치료를 고려하여야 한다. 난치성 변비의 원인이 단순히 골반저기능의 장애라면 바이오피드백 치료를 하여야 하며 만약에 임상적으로 의미 있는 직장류를 동반한다면 수술적 교정이 필요하나 직장중첩증의 경우는 바이오피드백 치료만으로 충분하다.