면역 글로블린 투여로 호전된 용혈성 요독 증후군 1예 document_id A220517035005

저자들은 국내에는 드문 성인 용혈성 요독 증후군 환자에서 혈장 교환술에 반응이 없어 이차적 치료로 면역글로불린을 투여하여 완전 치유가 되었기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 용혈성 요독 증후군은 1955년 Gasser 등이 처음으로 소아에서 치명적인 신피질의 괴사를 보고하면서 알려지게 되었고, 이는 신장의 혈전성 미세 혈관 병변 등과 혈소판 감소증, 미세 혈관 용혈성 빈혈 등을 수반하는 증후군으로 정의 되어왔다. 1982년 E col 의 Shiga toxin에 의해 HUS가 발생할 수 있다는 것을 알게 되면서 많은 연구가 이루어져 왔다. HUS는 발병 원인에 따라 설사와 관련된 전형적 HUS와 설사와 관련 되지 않은 비전형적 HUS로 통상적으로 나뉜다. 성인에서 발병하는 HUS는 대게 비전형적 HUS로 다양한 원인이 보고 되어왔으며 원인 불명의 경우 또한 많은 것으로 알려져 있다. Ecoli 외에 다른 원인균으로는 Shigelladysenteriae type I, Salmonella typhi, Campylobacterjejuni, Stretpcoccus pneumonia, yersinia pseudotuberculosis 등이 있으며 다양한 바이러스 감염도 원인 질환으로 보고 되고 있고, 최근 국내에서 Ebstein BarrVirus에 의한 HUS의 증례 보고가 된바 있다. HUS를 유발 할 수 있는 약물로는 quinine, cyclosporine,mitomycin C, pentostatin, gemcitabine, ticlopidine 등이 있으며 이외에 임신, 동종 골수 이식 등이 HUS를 일으킬 수 있는 원인으로 알려져 있다. 또한 항암 치료에 관계 없이 혈관종, 전골수 세포성 백혈병, 전립선암, 소화기 암, 췌장암 등의 환자에서 발생하기도 한다. HUS는 대개 증상과 징후로 진단을 하게 되며 가장 중요한 것은 혈소판 감소증과 미세 혈관성 용혈성 빈혈이다. 발병 기전으로 혈관 내피세포의 손상이 혈관 내혈소판 응집을 일으키는 일련의 과정 중 첫 단계이며,세균 독소, 약물, 면역 복합체 등 원인이 되는 물질이 혈관 내피에 손상을 주게 된다. 혈관 내피가 손상을 받게되면 내피세포의 Weibelpallade body에 저장되어 있던많은 양의 von Willebrand factor 중합체가 순환계 내로 유입 되면서 미세 혈관 혈전을 야기하게 된다. 이러한 혈전증은 장, 췌장, 근육, 심장 등 다른 여러 기관을 침범 할 수 있다. 이 미세 혈전에 의한 허혈성 망막병변이 매우 드물게 보고 되고 있으며 Lauer 등은 HUS환자 두 명에게서 관찰 된 허혈성 면화반을 Purtscherlike retinopathy로 보고하기도 하였다. 본 증례에서는양안의 허혈성 망막 질환이 용혈성 요독 증후군과 동반되어 있었다. 용혈성 요독 증후군이 처음 명명된 이래 혈장 교환술이 도입되기 전까지는 사망률이 매우 높았다. 혈장 교환술이 도입되기 전까지는 사망률이 90%까지도 보고 되었으나 도입 후 현저한 치료 성적 개선으로 많게는 78%까지 완전 회복이 된다고 보고 되었다. 신선 동결 혈장주입과 혈장교환술은 혈소판 응집인자를 제거하고 PGI2, vWF multimers의 제거, 혈전 생성으로 소모된 fibronectin의 보충, 독성 인자의 중화를 통해 치료 효과가 나타내는 것으로 알려져 있다. 혈장 교환술은 대게는 혈소판수, 혈색소, 혈청 LDH가 정상화 될 때까지 매일 지속적으로 시행하며 평균적으로 7번에서 16번까지 시도하지만 그 기준은 명확하지 않다. 대게 치료 후 3일에는 신경학적 증상이 좋아지고, 치료 후 5일에는 LDH가 정성화가 되며, 치료 후 7일에는 혈소판수가 정상화되고, 치료 후 15일에는 신기능이 회복된다. 본 증례는 신선동결 혈장으로 8일간 혈장 교환 치료를 시행하였으나 치료에 뚜렷한 반응이 없었다. 혈장 교환술에 반응이 없는 성인 용혈성 요독 증후군의 치료에 대해서는 논란이 많지만 알려진 바로는 스테로이드, vincristine, cryosupernatant를 이용한 혈장 교환술, 또는 면역 글로불린 요법이 시도 되고 있다. 특히 IVIG 요법은 1984년 Lian 등이 TTP 환자의 혈장에서 분리된 혈소판 응고인자를 정상 IgG가 억제 할 수 있다는 것을 보고하면서부터 임상에서 시도되어 왔다. 그후 IVIG의 기전에 대한 연구가 계속 이루어지고 있지만 아직 그 정확한 기전은 밝혀지지 않았다. 최근 Nydegger 등은 vWF cleaving protease에 대한 자가 면역항체를IVIG가 중화하여 HUS 환자에서 치료효과가 있을 수 있다는 가능성을 시사하였다. IVIG는 혈장 교환술에 비하여 간편하게 사용할 수 있고 감염 위험과 부작용이 상대 적으로 낮은 점이 장점이라 할 수 있겠다. 그러나 치료 성적에 대해서는 산발적으로 의견이 분분하게 보고되고 있으며 전향적 임상연구는 아직 미미한 실정이다. Finazzi 등이 1992년 시행한 소규모 전향적 연구를 따르면 17명의 HUS 환자를 대상으로 혈장 교환술과 면역글로불린의 치료효과에 대한 연구를 한 결과 면역 글로불린의 1차 치료제로서의 효과는 없었고 혈장 교환술에 반응을 하지 않는 환자 한 명에서 또한 차선책으로서도 효과가 없었다. 그 후 간헐적인 몇 개의 증례 보고만이면역글로불린의 차선 치료방법으로서의 성공적인 치료효과를 입증해 주었을 뿐이다. 최근 일본의 Kondo 등은 재발이 반복적으로 되는 TTP 환자에게 IVIG를 0.4 g kg d를 3일간 투여 후 혈액 검사 결과 및 증상이 호전되어 완치된 증례를 보고하였다. 저자들은 신선동결 혈장으로 8일간 시행하였으나 혈청 크리아틴 수치는 지속적으로 증가하고 혈소판 수치는 지속적으로 감소하여 치료에 반응하지 않는 것으로 판단 후 IVIG를 kg당 0.4 g씩 5일간 사용 하였다. 혈소판은 치료 다음날부터 상승하기 시작하여 그 후 꾸준한 상승을 보여 마지막 IVIG 투여일로부터 약 3주 후 혈소판수는 10만 이상으로 유지되었다. 국내에서는 아직 성인 용혈성 요독 증후군 환자에서IVIG를 사용한 증례가 보고 된 바 없다. IVIG의 치료효과는 아직 확립되지 않았으나 혈장 교환술이 반응이 없는 성인 용혈성 요독 증후군 환자에서 차선책으로 고려 해볼 수 있겠다. IVIG는 사용이 용이하고 다른 치료법과는 달리 부작용도 상대적으로 적어 이차적 치료로 사용해 볼 수 있을 것이다. 그러나 향후 혈장 교환술에 반응하지 않는 성인 용혈성 요독 증후군 환자에 있어서 이차적 치료에 대한 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.