일개 대학병원 외래에서 Women's Health Initiative(WHI) 연구발표 이후 골다공증 관련 약물의 처방 변화 document_id A220517035031

폐경 후 골다공증 치료의 일차 선택제였던 호르몬 대체 요법이 WHI 연구 결과 발표 이후 심혈관계 질환 및 다른 위험의 증가로 인해 사용이 제한되게 되었다. 그러나 우리나라에서 WHI 연구발표 이후의 폐경 후 골다공증 치료가 실제로 어떻게 변화하였는가를 분석하려는 시도는 없었다. 본 연구는 WHI 연구 발표 후 일개 대학 병원에서 처방 양상이 어떻게 변화였는지 분석하였다. 2002년 1월과 2003년 1월, 각각 1개월 동안 본원 외래를 방문하여 골밀도 검사를 시행한 여성 중 이차성 골다공증을 일으킬 수 있는 질환이 없는 1,300명을 연구 대상으로 하였다. 본 연구에서는 2002년 1월을 WHI 연구 발표 이전으로 2003년 1월을 WHI 연구 발표 이후로 간주하였다. 호르몬 대체 요법, bisphosphonate, SERM, tibolone 및 기타 약물에 대한 처방의 변화를 분석하였다. 그리고 이러한 변화 양상이 진료과, 골밀도 및 나이에 따라서는 어떻게 다른지를 통계적으로 검정하였다. 연구대상 환자들 중 골다공증과 관련된 약물을 한 가지라도 처방한 경우는 각각 425명, 436명이었다. 이 중 HRT는 WHI발표 전에 213명이었던 것이 발표 이후 96명으로 그 사용이 상당히 감소하였다. 이는 주로 combined estrogen progesterone 호르몬 대체 요법의 감소로 인한 것이었다. 그 외의 골다공증 치료제인 bisphosphonate가 통계적으로 의미있게 증가했고 calcium, vitamin D 등 기타제제의 처방도 크게 증가했다. 그러나 tibolone 처방은 변화를 보이지 않았다. 골밀도상 골감소증군에서 HRT의 감소, bisphosphonate 처방 증가 경향이 가장 크게 나타났다. 폐경 후 골다공증의 처방은 WHI 연구 발표 후에 그 결과에 따라서 combined estrogen progesterone therapy에 상당한 감소가 있었고 tibolone을 제외한 그 밖의 치료제의 처방 증가를 보였다. 본 연구에서는 미국에서의 대규모 임상 실험이 한 대학병원의 처방에 많은 영향을 미쳤다는 것을 확인해 볼 수 있었다. 폐경 후 골다공증은 그 발생률이 점점 증가하고 있는 중요한 만성 질환이다. 우리나라의 정확한 유병률은 알려져 있지 않으며 미국의 경우 50대 이상 백인 여성의 20%에서 T score가 2.5 이하인 골다공증이었다. 우리나라의 경우, 한양대학교 갱년기 clinic을 방문한 환자를 대상으로 한 연구에서 50세 이상 환자 중 골다공증 16.3%, 골감소증 42.5%를 보였다. 본 연구의 대상자들에서는50대 이상에서 골다공증 30%, 골감소증 65%의 분율을 보였다. 다른 유병률 자료와의 차이는 연구 대상 인구중 60세 이상이 차지하는 비율이 높았고 3차병원을 방문한 환자를 대상으로 하였기 때문이라고 생각된다. 여성에서의 골다공증의 치료를 위하여 호르몬 대체요법, bisphosphonate, SERM, tibolone, calcium제제 등을 사용해 왔다. 본 연구에서는 연구 대상자 중 골다공증과 관련된 약물이 어느 한가지라도 처방된 비율은 전체 대상자의 66% 정도로 상당히 높았고 골감소증, 정상 골밀도 환자에서도 bisphosphonate, SERM 등이 많이 처방되고 있었다. WHI연구 발표 이후에는 호르몬 대체 요법의 감소로 bisphosphonate, SERM 등의 사용이 더욱 증가할 것으로 보이며 이러한 경향은 본 연구에서도 확인할 수 있었다. bisphosphonate는 골다공증을 가진 폐경 후 여성에서 골절 예방 효과가 여러 연구에서 증명되었다. 그러나 실제로 많이 처방되고 있는 골감소증, 정상 골밀도 환자에서의 사용은 아직 그 근거가 부족하다. 호르몬 대체 요법의 유용성은 이전의 관찰연구의 결과와 일치하게 WHI clinical trial에서 잘 밝혀졌다. 이 trial에서는 T score가 2.5인 환자에서만 효과가 있었던 것이 아니고 골감소증에서도 골절 예방 효과가 있었다. 그러나 심혈관질환의 위험성이 증가하기 때문에 risk benefit을 고려했을 때 globalindex가 15% 증가하여 이익보다 해가 더 많기 때문에 과거의 폐경 후 골다공증의 일차 선택제로 HRT를 사용했던 것을 그대로 적용할 수 없게 되었다. 이러한 WHI 연구 결과 발표에 의한 HRT의 변화 경향은 미국의 한 코호트 연구에서 잘 나타났다. 이 연구는 1997부터 2003년까지의 mammography를 시행한 71,219명을 대상으로 하였고 the Heart and Estrogen progestin Replacement Study와 Womens Health Initiative의 발표 이후 HRT의 변화를 기술하였다. HERSstudy 후에는 HRT 변화가 거의 없었지만 WHI 발표후에는 18% 분율만큼 감소한 결과를 보였다. 본 연구가 시행된 대학병원에서는 미국의 코호트 연구에서와 비슷한18% 분율 정도의 HRT처방의 감소가 있었다. WHI 이후의 처방의 변화가 이렇게 확연히 들어나는 것은 WHI가 건강한 여성 환자에서 시행된 대규모 연구였고 연구 시행 도중 위험성의 증가로 연구기간을 모두 완료하지 못하고 중단된 것이 큰 요인으로 작용된 것으로 생각해 볼수 있다. 이 연구의 중요한 제한점은 일개 대학병원에서 시행 되었기 때문에 우리나라 전체의 경향을 반영하지 못한다는 것이다. 그리고 HRT를 시행했던 환자들이 폐경기증상 개선을 위해 또는 골다공증 예방을 위해 HRT를 처방되었는지 하는 것을 확인할 수 없었다. 그렇지만 WHI이후의 HRT와 그 밖의 다른 골다공증 관련 약물의 처방변화 양상을 확인하는 데는 큰 문제가 없을 것으로 보인다. 결론적으로 본 연구를 통해 WHI 연구 결과가 일개 대학병원 임상의들의 지식과 처방양상에 상당히 큰 영향을 미쳤다는 것을 알 수 있었다. 이러한 경향이 의료계전반에서 나타났을 것으로 추정되나 이에 대해 확인하는 것이 중요할 것으로 생각되며 앞으로 연구가 진행되어야 할 것이다. 그리고 골다공증 치료에 사용이 크게 증가하고 있는 bisphosphonate, SERM 등의 약물에 대한 근거 있는 처방이 필요할 것이다.