위분문부에 위치한 과립세포종 1예 document_id A220517035048

과립세포종은 피부, 구강, 유방 등에서 발견되는 양성 종양으로, 면역조직학적으로 S 100 단백 등에 염색되는 소견으로 보아, 신경세포에서 유래한 것으로 알려져 있다. 위장관 발생률은 낮으며, 그 중에서 호발하는 부위는 식도이며, 위에서 발견되는 경우는 매우 드물다. 저자들은 29세 여자에서, 검진 목적으로 시행한 내시경 검사에서 우연히 발견된 위분문부 점막하 종양을 내시경으로 절제 후, 과립세포종으로 확진한 1예를 보고하고자 한다. 과립세포종의 조직발생학적 기원은 아직도 논란이 있으나, 현재, Schwann 세포기원설이 널리 받아들여지고 있다. 1926년 Abrikossoff가 처음 보고한 과립세포종은 당시는 단순히 형태학적인 모양이 횡문근과 유사하다는 이유로, 근모종이라고 불렸으나, 이후 발견된 종양의 반 수 이상에서, 횡문근섬유를 포함하고 있지 않다는 사실로 인정받지 못했다. 이후 1935년 Feyrter 등이 과립세포종은 말초신경 주위에서 발생하며, 신체 어느 부위에서든지 발생 가능하다는 신경기원설을 발표했다. 그리고 과립세포신경초종이라는 명칭을 제안하였다. 1982년 Stefansson과 Wollmann은 중추신경조직 이외에는 오직 Schwann 세포에만 존재하는 S 100 단백을 과립세포종에서 증명하였으며, 또한 과립세포종은 neuronspecific enolase에도 특이적으로 반응하였다. 따라서 S 100과 NSE의 존재는 과립세포종의 Schwann 세포기원설을 뒷받침하는 증거이다. 과립세포종 이외에 S 100 단백이 발견되는 종양은 신경초종, 신경섬유종, 흑색종 등이 있다. 과립세포종에 대한 국내보고에서는 남자의 유병률이 조금 더 높으며, 평균연령은 42.5세였다. 주로 중부식도에서 호발하며, 그 다음으로 하부, 상부 순이었다. 외국 문헌에 의하면, 주로 하부식도가 호발 부위이며 여자에게서 유병률이 더 높았지만, 호발 연령대는 비슷하였다. 과립세포종은 양성 종양으로, 육안적으로는 대부분 5 cm 이하의, 주위 조직과 명확히 구별되는 회색 또는 황색의 종괴로 관찰된다. 4 cm 이상의 크기에서 악성과립세포종이 보고된 예가 있다. 이 외에도 조직학적소견에서, 세포가 작고, 갸름하며, 유사분열이 10개의 고배율당 2 5개인 경우, 최근에 급속도로 커지는 경우, 그리고 주변조직으로 침윤하는 양상 및 국소적인재발이 있는 경우 악성일 가능성이 높다. 내시경 소견으로는 정상점막으로 덮인 작은 하나의 폴립 또는 결절로 보이며, 엷은 노란색을 종종 띤다. 하지만 다발성 병변이 보고된 경우도 있다. 표면은 보통 정상 식도점막으로 덮여 있는데, 부드럽거나, 약간 거칠고 생검겸자로 촉지하였을 시 단단하고, 탄력적이다. 과립세포종은 평활근종과 같은 다른 점막하 종양과 달리 점막하층보다는 편평상피층 바로 밑에 분포하기때문에, 조직 생검겸자를 통해 진단하기가 쉽다. 하지만, 심한 출혈과 누공 형성 위험성 때문에 조직검사를 꺼리는 저자도 있다. 종괴를 덮고 있는 점막의 가성 상피종성 과증식 때문에 생검 시 고분화 편평세포암으로 오진할 수 있는데, 이 경우 요오드액 산포가 감별진단에 도움이 된다. 국내에 보고된 증례를 살펴보면, 평균 크기가 0.8 cm이며, 모두 단일 결절이었으며, 육안적으로 백황색이나 황색을 띠는 경우가 가장 많았다. 이러한 이유로, 황색종, 유두종이라고 진단되기도 한다. 본 증례에서는 단일 결절로 크기가 1.5 cm 정도이며, 표면이 삼출물로 덮여 있었고 일부는 붉은 색조를 띠고 있었다. 하지만, 절제된 조직의 육안 사진을 내측에서 보면 황색을 띄고 있었다. 본 증례의 육안적인 표면색조가 다른 이유는, 병변이 위분문부, 즉 위식도 접합부 근처에 위치하여 삼킴이나 호흡에 의해 발생된 위식도 접합부위의 반복적인 움직임으로 인한 종괴 점막의 마찰과 위산으로 인한 자극 때문으로 생각한다. 더욱이 본 증례에서 병변은 식도가 아니라 위분문부에 위치하였기 때문에, 점막 절제술 후 조직검사 결과를 알기 전에는 과립세포종이라고 의심하지 못하였다. 일반적으로 내시경 초음파 검사는 점막하 종양의 정확한 위치와 침윤 정도를 파악할 수 있어, 치료 방법선택에 도움이 되고 있다. 과립세포종의 경우 주로, 점막의 2, 3번째 층에서 발생하는 저음영 에코에, 균질하며, 부드러운 경계를 가진 종괴로 나타난다. 본 증례에서도 마찬가지로, 저음영에, 균질하며, 점막의 2, 3번째 층에서 기시한 것이었다. 국내 증례 보고에 따르면, 모두 저에코의 균일한 병변으로 보였으며, 점막하층을포함한 표재성 위치에서 관찰되었다. 조직학적으로 호산성 과립이 다각형의 세포 내 세포질에 풍부하게 분포하며, 이로 인해 상대적으로 핵이작아 보이는 불룩한 다각형의 세포로 되어있다. 세포는 둥글고, 중심성이며, 과염색성이다. PAS 또는 Massons trichrome 염색에 양성을 보이며, 면역조직학 염색에서는 S 100 단백에 강한 양성반응을 보인다. 본 증례에서도 전형적인 조직학적 소견과 S 100단백 염색에 양성반응을 보였다. 국내 보고에서는 PAS염색을 시행한 결과 대부분에서 양성소견을 보였으며, S 100 단백 염색의 경우, 모두 양성반응이었다. 치료는 초기에는 수술적 절제가 주된 방법이었지만, 출혈, 농양, 협착, 천공 그리고 종격동염의 위험성이 있어, 최근에는 내시경 절제가 주를 이루고 있다. 내시경치료에서는 다양한 방법이 있으며, 크기가 작은 경우조직 생검 만으로도 제거가 가능하며, 전기올가미, 내시경 식도점막절제관, O형 밴드 결찰술 등을 이용한 용종절제술, Nd YAG 레이저를 이용한 치료, 알콜 주입법 등이 있다. 이번 증례에서 저자들은 병변의 위치가 위분문부에 있었기 때문에 내시경 점막절제술로 병변을 제거하였으며, 별다른 합병증 없이 시술을 마쳤다. 이후 환자는 현재까지 특별한 문제없이 외래에서 경과관찰 중이다. 내시경 검사가 보편화되면서 여러 가지 점막하종양이 우연히 발견되는 빈도가 높아지고 있으므로, 드물긴 하겠지만 과립세포종도 우연히 발견될 가능성이 있다. 요약하면 내시경 검사에서 황색 또는 백황색의 점막하종양이 관찰되고 초음파내시경 검사에서 점막근층 및점막하층에 국한된 저에코의 종괴가 관찰되면 과립세포종의 가능성을 염두에 두고 생검이나, 내시경 점막절제술 등을 통해 조직을 얻어 적극적으로 진단해야 할것이다. 향후 식도뿐만 아니라 대장 및 위에서 발생한과립세포종의 적극적인 보고를 통해 위장관에 발생한과립세포종의 형태와 자연사가 더욱 분명해 진다면 이종양의 진단과 치료에 큰 도움이 되리라고 생각한다.