여성 배뇨장애 치료의 최신 지견 document_id A220517035066

노년 인구의 증가에 따른 여성 배뇨장애의 발생빈도 증가로 인하여 이에 대한 관심이 점차 높아지고 있다. 최근 복압성 요실금, 과민성 방광, 배뇨곤란의 처치에 있어 다양한 치료적 접근이 시도되고 있다. 복압성 요실금에 대해서는 수술적 치료, 과민성 방광에 대해서는 약물 치료와 방광 훈련, 배뇨곤란 치료를 위해서는 간헐적 자가 도뇨가 현재까지는 치료의 중심을 이루고 있다. 그러나, 이러한 표준 치료방법들이 모든 환자에게 다 적용될 수는 없으며 항상 성공적인 결과로 이어지지는 않기 때문에, 부인과 의사들은 선택 가능한 여러 치료방법들에 대해서도 지식을 갖추고 있을 필요성이 있다. 본 논문에서는 문헌적 근거에 기초하여 현재 이들 질환 치료에 사용되고 있는 보존적, 약물 및 수술적 치료법들의 치료효과에 대해 재평가하고, 복압성 요실금 치료를 위한 최신 수술기법, botulinum toxin A 주입술, 천수 신경조절술, 후경골 신경자극술, 방사주파 치료, 신약 등 과민성 방광 및 배뇨곤란에 사용 가능한 최근의 치료법들에 대해 알아보고자 한다. 수술적 치료는 특히 복압성 요실금에 효과적인 치료방법이다. 1997년 American Urological Association FemaleStress Incontinence Clinical Guidelines Panel의 보고이후 요도하 걸이술과 치골뒤 걸이술이 가장 효과적인 치료방법으로 인정되어 왔으나, 번거로운 수술 과정, 상대적으로 긴 회복기간과 빈번한 술후 배뇨장애로 인해 보편화되기에 어려움이 있었다. 무장력 질 테이프술과 경폐쇄공 테이프술의 등장은 수술적 치료에 있어 혁신을 가져 왔으며, 현재 전 세계적으로 가장 많이 시행되고 있다. 2004년 Nilsson 등의 7년 추적관찰 연구에서 81%의 높은 완치율이 보고됨에 따라 TVT는 현재 복압성 요실금의표준 수술법으로 인정되고 있다. 또한, 재발성 복압성 요실금, 혼합성 요실금, 내인성 괄약근 기능부전에서도 만족스런 완치율을 보이고 있다. 치골상부 궁 걸이술은 TVT 시술 시 발생할 수 있는 혈관, 장 손상과 같은 주요 합병증을 피하기 위해 고안된 시술로서, trocar를 복식 접근을 통해 통과시킨다는 점에서 차이가 있다. 초기 단기 치료성적은 TVT와유사한 것으로 보고되고 있으나, 합병증 측면에서 더 나아진 결과를 보여 주지는 못하고 있다. TVT 시술 시 치골뒤 공간으로 trocar를 통과시킴으로써 발생할 수 있는 합병증을 피할 수 있는 장점 이외에 테이프가 요도아래에서 이루는 각이 더 넓음으로 인해 술후 절박뇨의 발생을 줄일 수 있는 장점이 있다. Delorme 등의 초기 단기 치료성적 보고에서 90% 이상의 완치율과 배뇨관련 합병증의 낮은 발생빈도에도 불구하고 사용된 제품에 쓰인 망사의 특성으로 인해 높은 미란 발생률이 보고되었으나, 현재 이용 가능한 여러 제품들은 모두조직 반응과 미란 발생률이 낮은 제 1형 망사를 사용하고 있다. TOT 시술시 밖에서 안으로 trocar를 통과시키는 것과는 달리 경폐쇄공 무장력 질 테이프술은 안에서 밖으로 trocar를 통과시킨다. 최근 한 연구를 통해 TOT에 비해 trocar가 폐쇄관에 더 가까이 통과함으로 인해 신경혈관성 손상의 위험이 이론적으로 더 높다고 보고되었다. 하지만 이에 대한 임상적 의의는 아직 알 수 없다. 최근 Debodinance는 두 시술이 안전성과 효과 측면에서 동일하다고 보고한 바 있다. 두 시술 모두 단기 치료성적 면에서 우수한 것으로 보고되고 있으나, 아직까지 장기 치료성적을 발표한 보고는 없으며, 내인성 괄약근 기능부전 환자에서 그 치료성적이 좋지않다는 보고도 있다. 따라서, 현재로서는 이 두 시술방법들이 TVT를 대체할 수 있는 시술로 판단하기에는 이르다. 이러한 중요도 걸이술들은 일반적으로 기존의 치골질 걸이술, 치골뒤 걸이술에 비해 합병증 발생이 낮은 것으로 보고되고 있으나, 이들 시술 역시 심각한 부작용이 발생할 가능성이 없지 않음을 인지하여야 한다. 최근 Deng 등은 문헌 고찰과 FDA MAUDE database 조회 결과를 비교함으로써 문헌상 주 합병증 발생률이 적게 보고되고 있음을 지적한 바 있다. 문헌상 주 합병증 발생률은 0.7%였으며, 총 합병증 중 주 합병증이 차지하는 비율이 4.6%밖에 되지 않았으나, FDAMAUDE database 조회 상에는 총 합병증 중 주 합병증이 차지하는 비율이 17%나 되었고, 이 중 10건의 사망 사례가 있었다. TVT, TOT의 단점을 보완한 보다 안전하고 효과적인 제품들이 계속해서 개발되고 있다. 그 중 하나가 TVT Secur이다. 이 장비는 보다 작은 질 절개를 통해 내골반 근막으로의 접근이 가능하며, 경폐쇄공 또는 치골뒤 접근이 필요없는 장점이 있다. U 또는 Hammock 형태로 테이프를 위치시킬 수 있으나, U 형태로 테이프를 위치시킬 경우 방광천공의 가능성을 배제할 수 없기 때문에 시술 시 방광경 검사를 하도록 권장되고 있다. 또 다른 최신 제품 중 하나인 Prefyx PPS System은 TVT 시술 시보다 좌치골 중간부를 향해 더 외측으로 박리함으로써 치골앞 공간에 테이프가 위치되도록 고안되어 있다. 이로 인해 치골뒤 공간이나 폐쇄공을 통과함으로써 발생하는 합병증을 피할 수 있는 이론적 장점이 있다. 그러나 현재까지 이들에 대한 치료 성적을 발표한 자료가 없기 때문에 보편화되기 전에 철저한 연구를 통한 평가가 필요하다. 과민성 방광과 배뇨곤란 치료에 있어 수술의 역할은 현재까지는 아직 만족스럽지 않다. 불응성 과민성 방광 치료를 위해 일부 환자에서 Clam 확대 방광 성형술, 배뇨근 절개술, 요로 전환술 등이 시행되고 있으나, 높은 합병증 발생빈도로 인해 제한이 있다. 배뇨곤란 역시 심한 골반장기탈출증 또는 TVT, TOT 등 중요도 걸이술 후 발생한 경우를 제외하곤 만족스런 치료효과를 보이지 못하고 있다. Yang과 Huang은 TVT 시술 후 발생한 배뇨장애의 완화에Hagar 확장기를 이용한 요도 확장이 효과적임을 보고하였다. 그러나, 과도한 요도 확장은 외상 및 반흔 형성을 초래하여 배뇨 기능을 악화시키거나 요도조임근 기전에 대한손상으로 인한 복압성 요실금의 발생을 초래할 수 있다. 그외 tape loosening 또는 절단, 요도 박리술이 TVT 또는 TOT 시술 후 발생한 배뇨장애를 완화시키기 위해 사용되고 있다. 치료 성공률은 67 100%이며, 절반 이하의 환자들에서만 복압성 요실금이 재발된다. 최근 TVT, TOT 등 최소침습적 수술 기법이 소개되어 복압성 요실금 치료에 있어 획기적인 발전을 이루었으나, 일부 여성들의 경우 만족스럽지 못한 결과를 보일 수 있다. 인공 요도조임근 삽입술, 충전제 주입술과 같은 보다 덜 침습적인 시술들이 이러한 환자들에게 도움이 될 수 있으며, 추가적인 연구가 필요하나 방사주파 치료 역시 선택 가능한 비수술적 치료방법일 수 있다. 과민성 방광 치료에 있어서도 tolterodine ER, solifenacin, darifenacin, trospium과 같은 최신 약제들이 개발되어 부작용을 줄이면서도 높은 치료효과를 기대할 수 있다. 그러나 약물 요법을장기적으로 사용하는 것은 한계가 있기 때문에 방광 훈련을 병행하여 치료하는 것이 바람직하다. 천수 신경조절술, 후경골 신경자극술과 같은 전기자극 치료, BTX A 주입술등은 불응성 과민성 방광 및 비폐쇄성 배뇨곤란 치료에 있어 효과적인 대안이 될 수 있다.