질식전자궁적출술 후 통증에 대한 Gabapentin의 효과 document_id A220517035069

Gabapentin은 새로이 개발된 항전간제이다. 수술 전 Gabapentin의 투여가 수술 후 환자에서 제통 효과와 항오심 효과를 나타내기도 한다고 한다. 이번 연구 목적은 수술 전 Gabapentin 복용 후 질식전자궁적출술을 경험하는 환자에서 아편유사제 사용량 감소와 제통 효과를 알아보기 위한 것이다. 방법 무작위추출, 이중 맹검, 실험 대조군 연구로, 선택적 질식전자궁적축술을 시행받은 환자 40명이 연구대상으로 선출되었다. 환자들은 무작위 방법으로 세 군으로 나누어 수술 전날 저녁과 수술 2시간 전에 gabapentin 1,200 mg을 경구 투여한 GABA 2군, 900 mg을 경구 투여한 GABA 1군, 아무것도 투여하지 않은 대조군으로 나뉘었다. 모든 환자들은 수술 후 통증치료를 위한 IV PCA를 사용하였다. 결과는 수술 후 1, 2, 4, 8시간과 20시간에 측정한 PCA 소모량과 VAS로 통증정도와 아편제재의 부작용을 측정하였다. 결과 대조군과 실험군 사이에 fentanyl 소모량에는 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 각 군 간의 부작용에서는 유의한 차이를 보이고 있지 않았다. 말초 조직이 손상을 입으면 말초감작, 통증에 대한 역치감소, 중추감작, 그리고 이에 따른 통증에 대한 흥분을 일으키는 일련의 과정을 거치게 된다. 마찬가지로 수술 중 반복된 조직 손상과 지속적인 자극에 의해 말초 및 중추 신경에 감작을 일으켜 수술 후 통증을 증폭시킨다. 이러한 중추감작을 차단하기 위하여 수술 전에 신경차단을 하거나 비스테로이드성 소염진통제, 아편유사제 및 ketamine 등을 투여하는 선행진통 방법들이 많이 시도되고 있으나 그 결과들은 언제나 일치하지 않았다. 수술 후 통증조절을 위해 IV PCA를 사용하는 것이 효과적이지만 호흡억제 작용이 나타날 수 있는 단점이 있다. 진통 효과를 증가시키고 부작용을 감소시키기 위해서 비마약성 진통제를 추가적으로 사용하여 아편유사제의 사용량을 감소시키는 것이 한 가지방법이 될 수 있으며 이러한 보조제는 호흡억제의 부작용을 일으키지 않고 동시에 수술 후 진통효과를 증가시킬 수있어야 한다. Gabapentin은 구조적으로는 r aminobutyricacid 동족체이지만, 직접적인 GABAergic 효과가없을 뿐 아니라, GABA 재흡수나 대사에 관여하지 않는다. Gabapentin은 척수 신경절 후근의 민감성을 저하시키는 것으로 보고되고 있다. 이러한 작용은 상해로 인한 즉각적인 통증에 대하여는 효과가 없지만 신경손상이나 염증으로 인한 비정상적 과민성을 감소시키는 데는 효과적이다. 또한 gabapentin의 통증완화 작용은 α2 δ calcium channels에 대한 작용 때문인 것으로 추정되고 있다. 많은 동물실험결과 gabapentin은 신경병증통증과 염증성 통각과민에서 진통효과가 있음이 입증되었다. Gabapentin은 생리적 통증과 임상적 통증을 모두 막을 수 있고 진통효과만을 나타내는 모르핀과도 매우 다르다. 수술 후 통증을 포함하여 급성 통증은 수술절개에 따른 기계적 자극뿐만 아니라 조직손상에 따른 염증반응에 기인하므로 수술하는 기간뿐만 아니라 수술 후에도 지속적인 감작을 유도하여 지속되는 통각과민을 일으키기 때문이다. 따라서 수술 전부터 수술 후에 걸쳐 통각과민 차단이 침해성 자극 차단과 함께 수술 후 통증 치료에 매우 중요하다. Gabapentin은 GABA수용체나 중추감작의 NMDA 수용체에는 직접 작용하지 않지만 항통각과민 작용은 NMDA 수용체의 길항제인 ketamine이 수술 후 모르핀 양을 감소시키는 효과와 비교될 정도로, gabapentin이 수술 후 통증이나 포진 후 신경통과같이 중추감작을 일으키는 급성통증을 치료하는데 효과가 있을 것이라는 발표가 있었다. 이전 흰 쥐를 이용한 수술 후 통증 모델에서 gabapentin이 이질통과 통각과민을 차단하는 것으로 나타나 수술 후 통증치료에 효과가 있을것으로 보고하였다. 이와 같은 gabapentin의 항통각과민작용에 대해 인간 통증모델 실험들이 시행되고 있으나 아직은 의견이 분분한 상태이다. 2004년에 Michael 등이 질식전자궁적출술 환자에서 gabapentin 1,200 mg을 선행적으로 투여하여 위약군과 비교하였을 때 fentanyl 총양의 40% 감소를 보였다고 하였으며, 18 Dierking G 등은 복식전자궁적출술 환자를 대상으로 gabapentin 1,200 mg을 수술 전 투여하고 수술 후 8, 16, 24시간에 gabapentin 600 mg을 주어 위약 군과 비교하였을 때 모르핀 총량의 32% 감소시킨 결과를 나타냈다고 하였다. 본 연구에서도 양성질환으로 질식전자궁적출술을 시행받은 환자에서 수술 전에 gabapentin 투여하였을 때 수술후 통증점수가 낮게 나타났고 진통제 요구량을 감소시켜 fentanyl 총량이 GABA 2군이 대조군에 비해 6.9 mg, GABA 1군은 대조군에 비해 1.6 mg 감소시키고 그 투여량도 600 mg 투여군에 비해 1,200 mg 투여군에서 통계적으로 의의 있게 감소되었다. 본 연구는 앞의 보고들과 같이마약제의 사용량이 많이 감소하진 않았다. 이는 수술 종류, 수술 시간, IV PCA 사용시간, 그리고 실험대상수 혹은 인종간의 차이로도 마약성 진통제의 사용량 감소의 차이가일어날 수 있다고 생각된다. 각 군 간의 수술 후 1, 2, 4시간의 fentanyl 소모량의 차이가 없었던 이유는 명백하지는않지만 수술 후 fentanyl의 초기 다량의 일시 주입부터 6시간까지 수술 후 진통을 위해 fentanyl 소모량이 많은 것과 gabapentin 투여량과 반감기가 연관 있을 것으로 생각된다. 환자의 만족도는 GABA 2군에서 나머지 두 군에 비해높은 만족도를 보였다. 각각의 군들에서 처치가 필요한 혈역학적인 변화는 볼 수 없었으며 수축기 혈압이 80 mmHg이상이었고 분당 맥박수도 60회 이상으로 정상범위 내에있었다. Gabapentin은 또한 세포독성약제를 처방 받는 환자들에서 오심 구토증에 효과가 있다고 보고되었다. 세포독성 약제에 의해 유발된 오심 구토증의 예방에 대한 gabapentin의 정확한 기전은 알려져 있지 않지만 tachykininneurotransmiter 활성의 이동이 유력하게 전해지고 있다. 수술 후 오심 구토 유발인자는 매우 복합적으로 많은 인자들이 작용하나 크게 환자, 마취, 수술과 관련된 인자로 나눌 수 있으며, 마취 관련 인자로 아편유사제의 IV PCA 사용이 수술 후 오심 구토 비율을 의미 있게 높인다고 알려져 있다. 이번연구에서 fentanyl 총 소모량이 GABA군에서 감소하게 나타났고, 군 간의 오심 구토에서는 차이가 없었다. 그러므로 fentanyl 소모량이 많았던 대조군에서 gabapentin의 항 오심 효과가 있다고 사료된다. 본 연구에서 각 시점에서 오심의 정도는 조사 시 각 기간내에 느꼈던 가장 심한 오심을 측정한 것이 아니라 각 조사시점에서 환자가 느끼는 오심의 정도를 조사하였기 때문에수술 후 오심 구토의 발생빈도는 줄이지 못하였으나 오심의 심한 정도는 어느 정도 감소시킨 결과가 아닐까 생각되어진다. 따라서 수술 후 오심 구토의 예방에 더 많은 용량이 필요한 것인지 또는 다른 약제와의 혼합 투여가 필요한지에 대한 연구가 추후 필요하리라 생각된다. 반면에 이번 연구에서는 gabapentin의 장기간 사용의효과에 대해서는 연구되지 않았다. 임상적으로 지속적 gabapentin의 사용이 진통 효과와 그 부작용에 대한 지식이필요할 것으로 사료된다. 또한 수술 후 통증에 대한 gabapentin의 투여 용량, 투여 횟수 및 투여 방법에 대해서 더많은 연구가 필요할 것으로 생각한다.