하지불안증후군의 진단과 치료 document_id A220517035097

하지불안증후군은 비교적 흔한 질환으로 다리에 움직이고 싶은 충동과 함께 대부분 불편한 증상이 동반되며, 이러한 증상은 쉬거나 가만히 있을 때 악화되고, 움직이면 호전되며, 야간에 악화되는 것을 특징으로 하는 감각운동 신경장애다. 또한, RLS는 다리의 불편한 증상과 더불어 약 70 80%에서 수면장애를 동반한다. 우리나라에서는 약 7.5%의 유병율을 가져 약 300만 명 이상이 이 질환을 가지고 있는 것으로 추정된다. RLS는 다른 질환 없이 생긴 원발성 RLS와 철 결핍성 빈혈, 만성신부전, 임신 등 다른 질환에 동반되어 생긴 이차성 RLS로 구분할 수 있다. RLS 는 임상적 증상을 바탕으로 비교적 간단히 진료실에서 진단할 수 있지만 유사한 다른 질환과 감별진단이 필요하다. RLS는 정확히 진단되어 적절히 치료하면 빠르게 호전되는 질환이다. 치료방법은 비약물요법과 약물요법으로 나뉘어 지며 환자의 증상 심각도 와 이로 인한 사회활동에 미치는 영향 등을 고려하여 치료를 시작하여야겠다. 원인이 되는 질환이 있으면 이를 먼저 치료해주어야 하겠으며 약물치료로는 도파민 촉진제 약물이 일차 약으로 선택된다. 일차진료에 있어 수면장애와 다리에 불편을 호소하는 환자들을 진료할 때 꼭 RLS를 염두 해 두고 진료하는 것이 중요하겠다. RLS의 치료는 크게 비약물치료와 약물치료로 나눌 수있으며, 약물치료는 증상의 빈도와 동반된 동통의 정도에 따라 다양하다. 비약물적인 치료 RLS의 치료는 환자가 호소하는증상의 강도와 이러한 증상이 환자의 수면 및 낮 활동에 미치는 영향 등을 고려하여 치료를 시작하여야 한다. 비약물적인 치료법은 경한 증상을 가진 RLS 환자에서 고려된다. 먼저 증상의 원인이 되거나 악화시키는 요인이 되는 약물이 있으면 이를 피한다. 잠들기 전에 커피나 카페인이 들어 있는 음료나 술을 피하고, 잠자리 환경을 시원하게 하는 것이 도움이 된다. 샤워나 족욕이 도움이 되며, 보행, 스트레치 혹은 다리 마사지 등이 효과가 있으며, 적당한 운동 및 정신적인 활동이 증상을 완화시키는데 도움이 된다. 약물적인 치료 도파민성 약물 RLS의 병리기전을 통해 알 수 있듯이 도파민성 약물이 RLS의 첫번째 치료 선택약물로 고려된다. RLS에서 levodopa 효과가 1982년 처음 보고된 이후 널리 사용되어 오다가 levodopa 사용과 관련된 부작용으로 강화과 반동 현상이 알려진 이후로 선택적으로 사용되고 있다. 강화현상이란 약물로 치료하는 동안에 증상이 나타나는 시간이 앞당겨지거나, 상지에도 증상이 나타나거나, 쉬는 동안에 증상이 빨리 나타나거나, 혹은 증상의 강도가 병의 진행과 관계없이 심해지는 현상을 가리킨다. 최근 도파민 촉진제가 RLS 증상을 호전시키면서 강화현상은 적게 나타낸다는 것이 알려진 이후 이들 약물을 첫 번째 선택약물로 사용되고 있다. 하지만, ergot related도파민 촉진제는 섬유증과 심장판막 이상 등의 심각한부작용을 일으키는 경우가 있어 최근에는 거의 권장되지 않으며, 부작용이 상대적으로 적은 non ergot 유도체인 pramipexole과 ropinirole이 선호되고있으며, 두 약물 모두 FDA 승인을 받았다. 이들 모두는 최근 1년 이상의 장기간 복용에 대한 자료들이 보고되고 있어 비교적 안전하게 임상에서 사용할 수 있다. 도파민 촉진제는 다른 약물과 마찬가지로 소량부터 증상에 따라 서서히 증량하여야 부작용을 줄일 수 있지만, 여전히 강화현상 등에 대한 우려와 내성에 대한 염려 등으로 주의를 요한다. 그 외 rotigotine가 패취 형태로 최근에 소개되어 편리하게 사용할 수 있으며 좋은 효과를 보고하고 있지만 아직 우리나라에 들어와 있지는 않다. 항경련제가 바펜틴은 RLS의 두번째 치료 선택약물로 고려된다. 특히 RLS 환자군 중 다리에 통증이나 감각에 대한 불편증상이 주가 될 때 우선적으로 고려된다. RLS에서 가바펜틴을 처방하면 RLS의 증상 호전뿐 아니라 수면의 질도 호전된다는 보고가 있다. Carbamazepine이 RLS 치료에 효과가 있다는 연구가 있으나 부작용이 높아 지속적으로 사용하지 못하고 중단되는 경우가 많으며, 그 외 lamotrigine 및 levetiracetam이 선택적으로 효과가 있다는 보고들이 있다. 아편계 약물 RLS 치료에 사용되는 대표적인 아편계 약물로는 oxycodone, propoxyphene, methadone 및 tramadol 등이 있다. 이들 약물은 도파민성 약물로 치료되지 않는 심한 환자들에게 주로 사용된다. 위장관에 대한 부작용이 있어 사용시 주의를 요한다. 벤조디아제핀 Clonazepam이 RLS치료에 많이 사용되는 벤조디아제핀계 약물이다. RLS에 대한 작용기전은 분명하지 않지만 진정작용이 있어 수면장애에 대한 효과가 있을 것으로 생각된다. 하지만 낮에 졸리움, 혼동 및 호흡 억제 등의 부작용이 높아제한적으로 사용된다. 철분치료 RLS의 치료에 있어 철분제의 사용이 최근 강조되고 있다. 특히 철결핍 빈혈이 없어도 RLS환자의 혈중 ferritin이 45mg L 이하인 경우 철분제를 사용하면 효과가 있다는 보고가 있다. 철분제 복용방법은 ferrous sulfate 325mg 와 비타민 C 200mg을 하루에 3번공복 시 복용하며 2개월 간격으로 혈중 iron과 ferritin을검사하며 반응을 관찰한다. RLS에 대한 치료 권장안 1999년 미국수면학회에서는 RLS 에 대한진료 지침을 발표하였는데 그 중요 내용은 약물 치료의시작은 RLS 증상의 심한 정도와 일상생활에 미치는 영향을 먼저 고려하여 시작하는 것을 권고하였다. 2006년에는 European Federation of Neurological Societies 지침을 발표하였는데 대체로 도파민 촉진제인 pramipexole과 ropinirole을 첫 번째 약물로 권장하고 있다. RLS의 증상의 빈도가 낮아 간헐적으로 호소하는환자에게는 필요할 때만 L dopa 제제를 사용할 수 있다. 이러한 약물에 반응하지 않는 심한 환자들의 경우 항경련제나 아편계 약물을 사용하며 이때는 항상 부작용에유의하도록 한다. 일반적으로 RLS 환자들을 접하게 되면 그림 2과 같은 알고리듬으로 접근하면 효과적으로 치료할 수 있겠다. RLS는 심각하고 만성적인 신경계질환으로 수면장애의 흔한 원인이며 우리나라에서도 전체인구의 약 7.5%를 차지할 정도로 흔한 질환이다. 하지만 이에 대한 인식이 낮아 많은 환자들이 심각한 증상이 있음에도 불구하고 적절한 치료를 받지 못하고 있는 실정이다. 진단은 임상적인 증상을 바탕으로 이루어지며 4가지 진단기준을 모두 만족하면 진단되지만, 유사한 증상을 나타내는 다른 질환들과 감별진단이 중요하다. 일단 정확히 진단되면 치료는 비교적 용이하며 대부분 치료에 잘 반응한다. 일차진료에 있어서 진료실에서 수면장애와 다리가불편한 증상을 모두 호소하는 환자들을 대하게 되면 꼭 RLS 가능성을 염두 해 두고 진료하는 것은 매우 중요하다고 하겠다.