Sump 증후군에 동반된 위석에 의한 소장폐색 1예 document_id A220517035109

Sump 증후군은 주로 측측 총담관장연결술을 받은 환자에서 드물게 발생하는 후기 합병증의 하나로 연결 원위부의 총담관 말단부에 음식 찌꺼기, 담석, 담즙 찌꺼기 등이 축적되어 발열이나 복통 등의 증상을 나타내는 질환이다. 위석은 위, 소장 내에서 여러 가지 물질이 혼합되어 응고물을 형성한 것으로 기계적 자극이나 폐색으로 인한 증상을 나타낸다. 문헌상으로는 sump 증후군에 위석이 동반되고, 또한 위석으로 인하여 소장 폐색까지 유발한 경우는 보고된 적이 없다. 저자들은 과거에 담석으로 담낭절제술, 총담관결석 제거술과 총담관십이지장연결술을 받았던 환자에서 여러 개의 재발된 총담관결석과 소장 폐색을 유발한 십이지장 위석이 동반되었던 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다. Sump 증후군은 주로 측측 총담관장연결술을 받은 환자의 약 0.14 12.9%에서 발생하고, 수술 후 대개 5년 이상 경과한 후 진단된다. 본 증례에서도 수술 후11년이 경과하여 발생하였다. 늦게 진단되는 이유는 증상이 복통, 소화불량 등으로 비특이적이고 총담관장연결술이 되어 있어 황달이 나타나는 경우가 드물기 때문이다. 간기능 이상이 동반될 수 있으나 경미하게 상승되며 약 21%에서는 정상 범위이다. 임상 소견은 상복부 통증, 발열, 흡수장애, 담관염, 췌장염, 간농양 등매우 다양하게 나타난다. Sump 증후군의 발병 기전은 총담관장연결술 이후에연결 부위의 협착이 발생하거나 협착이 없더라도 연결원위부의 총담관 말단부가 정상적인 연동운동 및 배출기능을 하지 못하고 단지 주머니와 같이 작용하기 때문에 음식 찌꺼기, 담석 혹은 담즙 찌꺼기 등이 축적되면서 발생하는 것으로 추정하고 있다. 1980년대까지는 sump 증후군의 치료로 연결 부위 폐쇄와 조임근성형술 또는 단측 총담관공장연결술 등의 수술을 많이 시행하였으나, 이후로는 내시경역행췌담관조영술을 통한 치료내시경 시술이 시행되어 수술에 비해 치료 성적이 우수할 뿐만 아니라 수술에 따른 합병증과 사망률을 줄일 수 있는 것으로 알려져 현재까지 많이 시행되고 있다. 내시경시술에 따른 합병증 발생률은 8.2%, 치사율은 1.5% 정도로 수술에 비해 안전하다. 또한 재발한 경우에도 내시경 시술을 반복하여 대부분 성공적으로 치료할 수있다. 본 증례도 6년 전 sump 증후군을 처음 진단하였을 때 내시경조임근절개술을 시행한 후 담석을 모두 제거하였고, 이번에 다시 재발하였어도 두 차례 모두내시경역행췌담관조영술로 다발성 총담관결석을 성공적으로 제거할 수 있었다. Sump 증후군은 재발하는 경우가 많은데 국내의 한 연구에서도 약 5년 동안의 추적 기간 중 전체 sump 증후군 환자들 중 19% 정도에서 재발하였고 외국의 연구에서도 재발률은 유사하였다. Sump 증후군이 재발하는 원인은 유두절개술 후에도 담즙 배출이 원활하지 않거나, sump 점막의 만성염증성 변화로 인해 십이지장 유두 개구부에 재협착이생기기 때문이라고 알려져 있다. 한편, 본 증례에서는 십이지장 구부와 제2부에 색소성 담석과는 외형이 구분되는 여러 개의 비교적 큰 위석들이 관찰되어 내시경 시술을 통하여 제거를 시도하였다. 내시경 소견에서 십이지장과 총담관이 측측연결되어 있었으며 연결 원위부 십이지장의 내강이 좁아져있었다. 이는 sump 증후군의 발생 기전과 유사하게, 총담관장연결술에 의한 십이지장 내강의 변형으로 인해십이지장 구부가 주머니와 같이 작용하여 소화되지 못한 음식 찌꺼기 등이 배출되지 못하고 위석의 발생을 유발한 것으로 추정하고 있다. 일반적으로 위석이 생성되어 소장 폐색을 잘 일으키는 조건은 위절제술 및 미주신경 절단술 등의 위수술로 인해 배출 장애가 있는 경우, 치아 결손이나 정신장애가 있어 저작운동이 적절히 이루어지지 못한 경우, 섬유소의 과도한 섭취, 그리고 당뇨병으로 인한 자율신경병증이 있는 경우 등이며 본 증례의 환자도 20여년 이상 당뇨병을 앓고 있어 정상적인 장의 연동 운동과 배출 운동 장애가 위석의 생성에 영향을 끼쳤을 가능성이 있다. 대부분은 위 안에 있던 위석이 이동하여소장 폐색이 발생하지만 드물게 소장의 게실, 협착, 종양 등과 연관되어 소장 내에 위석이 형성되기도 한다. 치료에 있어서 위에 있는 위석은 내시경 시술이나 acetylcysteine, papain cellulose 등의 효소나 콜라 등을 이용한 용해요법, 혹은 이러한 방법 등을 병행하여 치료를 시도할 수 있지만 소장의 위석은 수술을 필요로하는 경우가 많다. 위의 위석을 비수술적인 방법으로 치료하는 경우에는 분쇄된 조각이 원위부에서 장관의폐색을 일으킬 수 있으므로 주의하여야 한다. 소장 위석의 경우 약 60%에서 장 폐색을 유발한다는 보고가 있으며 진단이 늦어지면 장 괴사나 천공 등 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 소장의 폐색이 의심되는 경우에는 단순 복부촬영이나 복부 전산화단층촬영 등을 시행하여 완전 폐색과 불완전 폐색을 감별 진단해야 한다. 완전 폐색이 의심되는 경우에는 조기에 수술을 시행하는 것이 원칙이다. 불완전 폐색이 있는 경우에도 교액성 장폐색이나 복막염이 있는 경우에는 수술을 고려해야 하지만 그 외에는 비수술적인 치료를 시도할수 있다. 이전의 보고에서도 한 예는 회장 말단부에서 불완전 폐색을 유발한 식물 위석을 여러 차례의 대장내시경 시술을 통하여 제거가 가능하였지만, 다른 한예에서는 위 안의 위석을 내시경 시술로 분쇄하여 제거를 시도하였으나 일부가 소장으로 이동하여 폐색을 유발하여 수술이 필요하였다. 본 증례에서도 구부에 위치한 위석은 올가미를 이용하여 분쇄한 후 성공적으로 제거할 수 있었으나, 제2부에 위치한 위석은 직경이 커서 십이지장의 내강을 거의 막고 있었기 때문에 내시경 시술을 통한 완전한 제거가 어려웠다. 시술 중 위석이 십이지장 원위부로 이동하였고 당시에는 소장의 완전 폐색을 의심할 만한 소견이 없어 콜라를 경구투여 하면서 위석의 자연 배출을 기대하며 경과 관찰을 하였으나 결국 소장 폐색을 유발하였다. 현재까지 콜라가 위석을 용해시키는 기전이 명확히 규명되지는 않았지만 코카콜라에 함유된 NaHCO3가 점액 용해 효과를 나타내고, 위산과 결합하여 발생하는 CO2 기포가 위석표면으로 흡수되어 위석을 이루고 있는 섬유소들을 분해하는 것으로 추정하고 있다. 본 증례는 과거에 보고된 증례들과는 다르게, 십이지장에 위치한 위석이라는 차이가 있지만 콜라 투여 2일후 시행했던 내시경 검사에서 위석이 보다 부드러워진 양상이어서 효과가 있었던 것으로 생각한다. 그러나 아직까지 소장에 위치한 위석에 대한 콜라의 효과는 보고된 바가 없으며 이번 증례에서는 크기가 큰 위석이 직경이 작은 소장에 있었으므로 콜라의 효과가 있었다고 하더라도 소장 폐색을 일으켰을 가능성이 있다. 또한 콜라와 위산이 먼저 접촉하면서 생길 수 있는 화학적 반응이 위석 용해 효과에 영향을 주었을 가능성도 있다. 따라서 내시경 시술 등에 의한 위석의 제거가 불완전하거나 시술 중 위석이 원위부로 이동한 경우에는 주의 깊은 경과 관찰이 필요하며 구토나 복통이 있으면 소장의 완전 폐색을 의심하여 즉각 수술을 고려해야 한다.