Unroofing 기법을 포함한 단계적 내시경적 치료로 제거한거대 대장 지방종 1예 document_id A220517035112

위장관의 지방종은 주로 점막하층에 발생하는 양성 상피하 종양으로 전 장관을 통해 발견되는데 맹장에서 가장 호발하며 그 다음으로 S상결장, 소장, 위장 순이다. 지방종은 대부분 크기가 작아 임상 증상을 일으키는 것은 드물며, 흔히 내시경 검사나 수술 시 우연히 발견한다. 그러나 지방종의 위치나 크기에 따라 복통, 변비, 장폐색, 장중첩증이나 위장관 출혈을 일으키는 원인이 되기도 한다. 지방종의 치료는 내시경을 이용한 절제가 보고되고 있으나, 지방종의 크기가 2 cm 이상인 경우에는 내시경적 제거 시 장천공이나 출혈 등의 합병증으로 인해 외과적 절제술을 시행해왔다. 최근에는 박리성 올가미를 이용한 내시경적 용종 절제술을 시행하여 지방종을 제거한 예가 보고되었고, 이러한 방법은 내시경적 제거술의 합병증을 줄일 수 있다. 저자들은 대장의 무경성 거대 지방종을 unroofing 기법과 박리성 올가미를 이용하여 단계적으로 종양의 크기를 줄인 후 절제용 올가미를 사용하여 안전하게 완전 제거한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다. 위장관의 지방종은 비상피성 양성 종양으로 좌측 대장에서 가장 호발하며 대부분은 국소적인 단순 지방종을보이나 드물게 다발성으로도 발생한다. 고령으로 갈수록 호발하며 남자보다는 여자에서 더 많이 나타나고 대장내시경이나 수술, 부검 시 우연히 발견되는 경우가 많으며 내시경 검사에서는 0.15%, 부검 시 0.4 4.4%의 발병률을 보인다. 지방종의 원인은 아직 명확하게 입증이 되지 않은 상태이나 발생학적으로 잘못 위치한 지방 조직에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 조직학적으로 정상 지방 조직과 같으며 장의 내면쪽은 정상 점막에 싸여 있으며 점막하층과 점막 사이에 명확히 경계가 지어지는 피막을 가지며 주로 성숙된 지방 조직과 약간의 섬유 조직으로 구성된다. 위장관 지방종은 대체로 크기가 작으며 증상이 없어 지방종의 크기가 2 cm 이상인 경우 지방종과 위장관점막과의 겹쳐지는 부위의 압력에 의해 궤양이 생길수 있으며 이로 인해 위장관 출혈, 빈혈, 복통을 유발한다. 또한 장중첩, 장폐쇄 등의 증상을 야기할 수 있는데 4 cm 이상 크기인 경우 75%에서 이와 같은 증상이 발생하는 것으로 보고하였다. 본 증례는 크기가컸음에도 출혈, 장중첩이나 장폐쇄와 같은 심각한 증상은 없었다. 대장 지방종의 진단은 대장 바륨 조영술, 복부 전산화 단층 촬영, 대장 내시경 검사 및 내시경초음파 검사 등으로 확인 가능하며 조직 검사로 확진할 수 있다. 바륨 조영술 검사에서는 주위 점막과 확연히 구분되는구형 또는 난형의 유연한 음영 결손과 바륨 유입 도중이나 외부 압력에 의해 종괴 모양이 변형되는 음영을 보이는 squeeze sign이 특징적이다. 대장 내시경 검사에서 육안 소견은 구형, 반구형, 유경형으로 구분되며 표면은 평활한 용종성 병변으로 용종의 첨부는 황적색을 띠며 기저부로 갈수록 점차 노란 색조로 변해간다. 일반적으로 표면 점막에 혈관이 분포하는 것을 확인할 수 있으나 종양이 커지면 점막의 혈류의 감소로 미란이 생겨 상피성 종양과 감별이 어려운 경우도 있다. 내시경 검사에서 지방종이 의심되는 특징적인 소견으로는 유연하고 매끄러운 점막을 생검 겸자로 눌렀을때 쉽게 함입되는 pillow sign 혹은 cushion effect, 생검한 장소에서 지방 조직이 밀려나오는 naked fat sign을 볼 수가 있다. 내시경초음파 검사에서 지방종의전형적 소견은 점막하층의 균질한 고에코성의 종괴이며 이러한 소견이 확인되면 더 이상의 진단을 위한 추가 검사는 필요하지 않다. 본 증례에서도 12 MHz세침 초음파 탐촉자를 이용한 내시경초음파 검사를 실시하여 점막하층과 연결되어 균질한 고에코를 보이는 경계가 뚜렷한 종양을 관찰하고 지방종으로 진단할 수있었다. 그러나 종괴의 지름이 5 cm 이상으로 초음파의 투과범위를 넘어서서 병변의 정확한 전체 크기를측정할 수는 없었다. 복부 컴퓨터 단층 촬영 검사에서지방종은 창자간막 지방과는 밀도가 다른 균일하고 윤곽이 뚜렷한 원형의 종괴로 보이며 이는 지방종이 가지는 −80 −120 HU의 특징적인 흡수밀도 차이에 의한 것이다. 대장 지방종은 원칙적으로 증상이 없는 경우나 우연히 발견된 경우 악성화 가능성이 없어 치료가 불필요하지만, 조직 검사를 시행하지 못하여 악성 종양과 감별이 필요한 경우나 복통, 장출혈, 장폐색 등의 합병증을 동반한 경우에는 절제가 필요하다. 유경성이거나 난원형의 지방종에 대한 내시경 치료가 근래에 많이 보고되고 있으나, 크기가 2 cm 이상인 지방종은 장천공이나 출혈 등 내시경적 절제술의 합병증으로 인해외과 수술을 선택한다. 내시경적 제거술을 시행하는 경우, 지방 조직은 전기 전도율이 낮으므로 절제 도중 전기 출력을 올림으로써 고열이 발생하여 종양 주위의대장벽에 손상을 주게 되어 천공이나 출혈의 가능성이 높다. Yamada 4형 혹은 3형의 유경성 형태인 경우에는 2 cm 이상의 크기라도 용종 제거술의 방법으로 내시경 절제를 시도할 수 있지만, 장막의 함입 등에 의한 가성경을 가진 경우 고유근층이나 장막층을 함유할 수 있기 때문에 천공의 위험성이 높다. 또 경의 내부에 굵은 혈관이 포함되어 있는 경우내시경 절제술 시행 시 대량 출혈의 가능성이 있는데 한 보고에서 내시경 절제 이후 대량 출혈로 인해 개복수술이 필요하였던 경우도 있었다. Unroofing 기법은 Mimura 등이 대장 림프관종의 내시경 치료에서 처음 시도한 내시경 절제술이다. 지방종치료의 unroofing 기법은 종괴의 상부 1 2을 절개하여 노출된 종괴의 표면으로 지방의 자연배출을 유도하여 지방종의 제거를 시도하는 방법이다. 이 기법으로 시행한 지방종 절제술은 모든 종괴의 절제를 위해 바닥과 몸체 전체를 제거하는 용종절제술에 비해 확연히 출혈이나 천공의 합병증이 줄어들었다는 보고가 있다. 하지만 unroofing 기법은 혈관종과 같이 혈관을 포함하고있는 종괴에서는 합병증의 위험이 높아 시행이 어렵다. 최근에는 박리성 올가미를 이용한 내시경적 용종 절제술을 시행하여 지방종을 제거한 예가 발표되고 있다. 직경 1 2 cm의 굵은 경부를 가진 경우 굵은혈관이 경내에 분포할 가능성이 높으므로 박리성 올가미를 조여 지혈효과를 얻은 뒤 그 상부를 절제하여 내시경적 제거술의 합병증을 줄인다고 보고하였다. 또 다른 보고에서 반유경성의 대장 지방종을 박리성 올가미를 조여 혈행을 차단하고 기다렸더니 완전히 자연 절제된 1예도 있었다. 또 다른 내시경적 치료로는 무경성 거대 지방종에서 고장생리식염수와 에피네프린 용액을 주입하여 인공적인 용종을 만들고 대장내시경 올가미술을 이용하여 용종을 제거한 후 헤모클립을 사용하여 적출 부위 지혈술을 시행하기도 하였다. 저자들은 대장 내시경에서 발견된 상행 결장의 거대상피하 종양을 초음파내시경을 이용하여 지방종으로 진단한 증례에서 내시경적 절제술을 시행하였다. Unroofing 기법과 박리성 올가미를 단계적으로 시술하여 크기를 줄인 뒤 완전 절제술을 시행하는 방법을 적용하였다. 치료 기간 동안 합병증이나 특이 증상 호소가 없었으며 완전 절제 후 추적 대장 내시경 검사에서 지방종의 재발이나 궤양 소견은 보이지 않았으므로 거대지방종의 절제에 unroofing 기법과 박리성 올가미를 혼합하여 사용하는 방법은 또 하나의 안전한 내시경적 치료법이라고 생각한다.