생체부분 간이식을 시행 받은 환자에서 간내 담석을 경피경간 담도내시경으로 치료한 2예 document_id A220517035164

일반적인 간내 담석의 치료는 경피경간 담도내시경술이 일차 치료법이다. 하지만, 생체부분 간이식을 시행 받은 후 발생된 간내 담석의 치료에 있어 방사선 중재적 시술이 주로 시술되었으며 PTCS로 치료한 보고는 없다. 저자들은 생체부분 간이식을 시행 받은 2명의 환자에서 발생한 간내 담석을 수회의 PTCS로 합병증 없이 제거하는데 성공하였다. 이 증례들의 결과로 볼 때 생체부분 간이식 수술을 시행 받은 환자들에서도 PTCS는 이식간의 문제 발생 없이 안전하게 사용될 수 있을 것으로 생각한다. 생체부분 간이식은 뇌사자로부터 기증 받을 수 있는 간 공급이 절대적으로 부족한 한국과 일본 등 동아시아 국가에서 활발히 시행되고 있다. 생체부분 간이식은 현재 소아 수여자에 있어서는 확립된 치료법이며 소아생체부분 간이식의 경험이 축적되면서 차츰 그 영역이 확대되어 1990년대 중반 이후에는 대사 요구량이 큰성인 수혜자에 우간 이식을 시작하였고, 이식 성적은 뇌사자 간이식과 견줄 수 있게 되었다. 하지만 전체의 큰 간을 이식하는 뇌사자 간이식에 비해 수여간과 잔여 담도 사이의 해부학적 구조들을 연결해야 하는 생체부분 간이식은 담도 협착 및 담즙 유출 등의 합병증발생 빈도가 30%에 이를 정도로 높다. 전통적으로 간이식 후 발생한 담도계 합병증에 대해서는 수술적 방법이 일차적인 치료로 사용되었지만 치료 내시경과 중재적 방사선 치료의 발달에 따라 최근에는 비수술적방법이 우선적으로 사용되고 있다. 담도 담석은 간내 담석과 총담관 담석을 모두 포함하는 것으로 간이식 수술 후 발생된 담도 담석의 비율은 뇌사자 간이식의 경우 2.9 4.2%, 생체 부분간이식의 경우 2.1%로 보고되고 있으나 동일 기관에서 두 가지 간이식을 비교한 경우 담석 발생률에 있어 통계학적 차이는 없었다. 담도 담석은 담도 협착과 밀접한 관련이 있는데 이런 현상은 뇌사자 간이식과 생체부분간이식 모두에서 나타난다. 특히 생체부분 간이식의 경우 담도 담석은 90%에서 간 문합부의 담도 협착 부위에서 발생하는 것으로 보고되었다. 본 증례 1과 2의 경우에서도 담도 협착이 간내 담석과 동반되어 나타났다. 이러한 결과들은 담관의 기계적 폐쇄를 유발하는 담도 협착이 담석 발생에 있어 중요한 역할을 한다는 것을 시사한다. 간이식 수술 후 Oddi 괄약근의 탈신경이 발생될 경우 Oddi 괄약근의 기능 이상이 발생하게 되는데 이러한 기능 이상에 의해 십이지장으로의 담즙 배출에 제한이 생겨 담석이 생긴다는가설이 제시되고 있다. 또한, 간이식 후 담즙의 담석화성질이 증가되고 싸이크로스포린이 담즙분비를 억제하고 담즙정체를 유발하여 담석 발생에 관여한다는 설명들도 제시되고 있다. 담도 협착은 간내 담석의 위험 인자이며, 간내 담석은 만성적인 담도염을 유발하여 담도 협착을 유발할수 있어 담도 협착과 간내 담석이 동반되어 있는 경우담도 협착의 치료와 간내 담석의 제거는 이식된 우간을 보존하는데 있어 필수적이다. 간이식 수술을 시행하지 않은 일반적인 간내 담석의 경우 간내 담석이 한쪽엽에만 국한되어 있는 경우에는 수술적인 제거가 가능하지만, 간이식을 시행한 경우 간엽의 수술적 제거는어려워 내시경적 또는 방사선 중재적 치료를 우선적으로 시행하게 된다. 일반적인 경우 ERCP로 접근이 가능한 간내 담석이나 대부분의 총담관 담석은 ERCP로 담석을 제거하고, ERCP로 접근이 어려운 간내 담석은 PTBD를 시행하여 담도 내시경의 경로를 확보 후 PTCS를 시행하여 제거하는 것이 치료 원칙으로 받아들여지고 있다. 하지만 현재까지의 문헌 보고들에 의하면, 뇌사자 및 생체부분 간이식 환자에서 담도 담석이 발견된 경우 ERCP 또는 경피경간 방사선 중재적 시술은 사용되었으나 PTCS를 이용하여 간내 담석을 제거한 예는 보고되지 않았다. 이는 방사선 중재적 시술만으로도 간내 담석을 제거할 수 있다는 증거일 수도있으나, 간내 담석의 치료에 있어 PTCS가 내강을 직접확인할 수 있다는 점, 방사선 중재적 용법에 비해 방사선 피폭량이 적다는 점, 전기수압 쇄석장치의 사용 가능성 그리고 현재까지 보고된 PTCS의 치료 성공률을 고려하였을 때 간이식 수술 후 발생한 간내 담석의 치료에 있어 PTCS의 사용이 더욱 유용할 것으로 판단된다. 일반적인 경우 PTCS에 의한 간내 담석의 치료 성공률은 77.8%에서 89.4%로 보고되고 있는데 PTCS의 실패 원인으로는 고도 담도 협착, 급한 예각을 이루는 담도 그리고 담즙성 간경변증 등이 있다. PTCS를 시행하기 위해서는 일단 PTBD를 시행하여 유도 철사가담도 협착 부위를 통과해야 하기 때문에 유도 철사가협착 부위를 부위를 통과하지 못한다면 수술적 방법이외에는 대안이 없다. 생체부분 간이식에서 발생된 담도 협착은 정상간에서 발생한 담도 협착과 달라서 간문합부의 협착이 다발성이면서 협착 부위가 긴 것으로 보고되고 있다. 생체부분 간이식 환자에서 PTBD를 시행할 때는 특히 혈관 손상이 일어나지 않도록 해야한다. PTBD 시술에서 사용되는 천자와 경로 확장술은 이식간의 손상을 가져올 위험성이 있기 때문에 시술시행 전에 반드시 도플러 초음파 등을 시행하여 이식간의 혈관 상태를 파악해야 한다. 담석 제거는 누공 확장 후 10일 내지 14일 째 되는 날부터 시행하는 것이 일반적인데 본 증례 1, 2에서도 최종 PTBD 확장술을 시행한지 각각 12일째, 11일째 PTCS를 시행하였으며 이식간 및 잔여간 모두에서 특별한 문제 발생이없었다. 간내 담석 제거를 위해서 바스켓을 이용하며, 거대 결석이나 감돈된 결석인 경우에는 결석의 분쇄를 위해 전기수압 쇄석장치를 사용하는데 본 증례2에서도 전기수압 쇄석장치를 이용하여 성공적으로 간내 담석을 제거하였다. 일반적으로 간내 담석의 담관경치료는 담석이 없는 간엽을 천자하여 내시경 통로를 확보하는 것이 일반적이지만 본 증례들의 경우 공여 받은 우엽 간 밖에 없었기 때문에 담석이 있는 간엽으로 내시경 통로를 만들어야 했다. 두 번째 증례의 경우 이식간 중 두 가지에 담석이 있었는데 다행히한 가지의 담석을 제거 후에 아래쪽 담관으로 내시경진입이 가능하여 한 통로로 모든 간내 담석을 제거 할수 있었다. 두 번째 증례의 내시경 치료 과정을 고려할때 PTBD 시술 전 가장 효과적인 내시경 통로 확보를 위한 천자 위치 결정 또한 치료 결과에 중요한 영향을 미친다. 간내 담석을 모두 제거했다고 생각하면 담석의 완전 제거를 판정하기 위하여 PTCS를 통한 담도의 관찰 및 조영제 증강 전후의 복부 CT를 시행한다. PTCS의 합병증으로 발열, 담도염, 흉막염, 담즙 유출에 의한복막염, 담도 또는 누공의 출혈, 도관의 일탈, 그리고식염수의 주입으로 인한 설사, 구토, 오한 등이 나타날수 있으나 본 두 증례에서는 시술 후 특별한 합병증이나타나지 않았다. 세경화된 담도경의 발달과 담도경 검사를 위한 누공확장 기술의 발달로 PTCS는 간내 담석의 치료에 있어 일차적 치료 방법으로 받아들여지고 있다. 하지만, 간이식 수술 후 발생된 간내 담석의 치료에 있어 방사선중재적 시술 방법을 이용하여 치료한 보고들은 많이 있으나 PTCS를 사용하여 치료한 보고는 거의 없다. 협착과 담석 발생의 상관 관계를 고려할 때 기술적으로 어려운 생체부분 간이식에서 허혈성 협착이 발생할 가능성이 높으며 그에 따라 담석 또한 이차적으로 발생할 가능성이 높다. 우리나라의 높은 생체부분 간이식비율을 고려할 때 담도 담석의 총 발생률은 증가할 것으로 판단되며 향후 적절한 치료법 확립을 위한 전향적인 연구가 필요하다. 본 저자들은 생체부분 간이식을 시행 받은 2명의 환자에서 발생한 간내 담석을 수 회의 PTCS를 시행하여성공적으로 제거하였다. 이 증례들의 결과로 볼 때 생체부분 간이식 수술을 시행 받은 환자들에서도 PTCS는 이식간의 문제 발생 없이 안전하게 사용될 수 있을 것으로 판단되어 보고한다.