팽대부주위암 환자에서 삽입한 담관 스텐트의 위 이동 document_id A220517035169

수술적 절제가 불가능한 팽대부주위암종 환자에서 고식적 치료로써 하부 총담관에 자가팽창형 담관 금속 스텐트를 유치시킨 후 담관의 근위부 혹은 원위부로의 스텐트 이동이 발생할 수 있다. 그러나, 담관 금속 스텐트가 완전히 이탈되어 위 내로 이동한 경우는 전세계적으로 아직 보고된 바 없다. 저자들은 담관 내 유치시킨 금속 스텐트가 위로 이동한 팽대부주위암 1예를 보고하고자 한다. 환자는 팽대부주위암을 진단받고 원위부 총담관에 자가팽창형 금속 스텐트를 삽입하였던 82세 여자로, 복부전산화단층촬영검사와 상부위장관내시경검사에서 위 내로 이동된 담관 스텐트가 발견되었고 팽대부주위종양의 성장으로 인한 십이지장 제 2부의 심한 내강 협착이 관찰되었다. 위 내로 이동된 스텐트는 용종절제술 올가미를 이용하여 쉽게 제거가 가능하였다. 저자들은 십이지장 쪽으로 이탈된 스텐트가 종괴에 의해 십이지장 내강이 폐쇄됨으로써, 소장 쪽으로 이동하지 못하고 정상적인 위장관의 연동운동에 역행하여 위 쪽으로 이동한 것으로 추측하고 있다. 비피막형의 자가팽창형 금속 스텐트는 담관에 일단 삽입되면 점막에 압박괴사를 일으켜 스텐트가 담관벽으로 함몰되고 가성상피화를 유발한다. 또한 시간이 지나면서 스텐트의 그물 망 사이로 정상 담관상피의 증식이나 종양 조직이 자라 들어와 스텐트 폐쇄와 기능부전의 주된 원인이 되고 있다. 이러한 비피막형 스텐트의 문제점을 해결하기 위해 피막형 스텐트가 개발되었고 비피막형과 피막형 스텐트의 비교연구들이 진행되었다. Hausegger 등은 비피막형과 피막형 스텐트가 종양의 내증식에 있어 유의한 차이가 없다는 보고를 하기도 하였으나, Silvis 등은 동물모델 연구에서 피막형 스텐트보다 비피막형 스텐트에서 뚜렷한 담관 점막의 증식을 관찰하였다. 다른 비교연구들에서도 피막형의 금속 스텐트가 비피막형에 비해 종양 내증식의 예방에 현저한 효과가 있다고 보고되었다. 그러나 담관염, 담낭염, 췌장염, 스텐트 이탈 등과 같은 담관 금속 스텐트의 다른 합병증에 있어서 피막형 스텐트가 비피막형 스텐트에 비해 유리하지않다. 특히 스텐트 이탈의 경우 미끄러지기 쉬운 구조적 특징 때문에 피막형의 금속 스텐트가 비피막형에 비해 보다 쉽게 이탈할 수 있다. 담관 금속 스텐트의 이탈은 삽입 후 주로 초기에 이탈하여 근위부 혹은 원위부로 이동하게 되는데, 스텐트 삽입 후 초기에 발생하는 스텐트의 이탈은 스텐트의 삽입 위치가 적절하지않아 발생하는 경우가 많으므로 스텐트 삽입 시 가능한 한 담관 협착부에 스텐트의 중앙부를 정확히 위치시켜야 한다. 본 증례의 경우, 스텐트 삽입 당시 삽입위치는 적절하였다고 판단되나, 스텐트 삽입 후 3개월이 경과한 뒤에야 스텐트가 완전 이탈되었는데 이는피막형 스텐트의 피막이 3개월간 지속적으로 담즙에 노출되었음에도 불구하고 담즙에 잘 분해되지 않고 그 완전한 상태를 유지함으로써 스텐트의 금속사들이 담관벽 내로 함몰되지 않아 후기에 스텐트 이탈이 가능했다고 생각한다. 스텐트가 상부 담관계 쪽으로 이탈된 경우 이탈된 스텐트에 의한 담관 폐쇄가 발생할 수 있으므로 가능한 한 이탈된 스텐트를 수거하고, 스텐트를 재삽입하여야 한다. 반면에 십이지장 쪽으로 이탈된 담관 스텐트는 특별한 합병증을 유발하지 않고 장의 연동운동을 통해 대변으로 배출될 수 있다. 따라서 십이지장 쪽으로 이탈한 스텐트를 반드시 체외로 회수해야 할 필요는 없지만 유착, 게실, 탈장 등이 있거나 스텐트가 긴경우에는 스텐트가 배출되지 않아 합병증이 발생할 수도 있다. Ikeda 등은 담관 금속 스텐트가 소장으로 이탈하여 스텐트 근위부의 소장이 폐쇄된 예를 보고하였는데 이와 같이 담관 스텐트가 하부소화관으로 이탈하여 합병증이 발생하였을 때, 경우에 따라서는 수술적처치를 통해 스텐트를 회수해야 하는 경우도 있다. 담관 스텐트의 이탈은 여러 방사선학적 검사 혹은 내시경 검사를 통해 진단이 가능한데, 담관 스텐트를 삽입한 환자에서 폐쇄성 황달, 담관염의 증상이나 징후, 간기능검사의 이상 등이 발생하면 먼저 단순복부촬영을 시행하여 스텐트 삽입 직후에 촬영했던 단순복부사진과 스텐트의 위치를 비교함으로써 이탈 여부를 확인할 수 있고 이탈된 스텐트의 대략적인 위치도 알 수있다. 복부전산화단층촬영은 스텐트가 이탈한 위치를 보다 정확하게 알 수 있고 스텐트 이탈로 인해 발생할 수 있는 여러 합병증도 확인할 수 있으므로, 향후 치료방향을 정하는데 도움이 된다. 내시경역행담췌관조영술은 스텐트가 상부 담관계로 이동하였거나 십이지장쪽으로 불완전하게 이탈한 경우에 진단 방법으로 용이하며 진단과 함께 이탈한 스텐트를 회수할 수 있다. 또한 상부위장관내시경검사를 통해서도 상부소화관이나 하부소화관으로 완전히 이탈한 스텐트를 직접 확인하고 회수할 수 있다. 이전의 연구에서 담관계 하부로 이탈된 담관 자가팽창형 금속 스텐트들은 모두 장의 연동운동에 의해 하부소화관으로 이동하였다. 그러나, 본 증례의 경우에서처럼 이탈된 담관 금속 스텐트가 위 내로 이동한 경우는 아직 보고된 바 없다. 저자들은 본 증례의 경우, 하부담관에서 원위부로 완전히 이탈된 자가팽창형 금속 스텐트가 십이지장 제 2부의 폐쇄성 병변 때문에 소장 쪽으로 이동하지 못하고, 기침이나 구토 등으로 복압이 상승했을 때 정상적인 장의 연동운동 방향에 역행하여 위 내로 이동했을 것으로 추정하고 있다. 고식적인 치료로써 담관 금속 스텐트의 사용이 증가함에 따라 스텐트 유치와 연관된 합병증의 발생도 더욱 늘어날 것으로 보인다. 이 중 담관계 하부로의 스텐트 이탈이 발생하면, 대부분 특별한 위장관의 합병증을 유발하지 않고 하부소화관으로 이동하게 된다. 그러나본 증례와 같이 상부소화관으로도 스텐트가 이동할 수 있음을 염두에 둔다면 단순복부촬영이나 복부전산화단층촬영으로 상부소화관으로 이탈된 스텐트를 쉽게 찾아내고 내시경을 통해 이를 겸자나 올가미를 이용하여 신속하고 간단하게 회수할 수 있을 것이다.