위루술 후 위루관 이동에 의해 발생한 급성 췌장염 1예 document_id A220517035244

위루술은 적절한 경구섭취가 불가능한 환자에서 장기간의 영양공급을 목적으로 사용된다. 위루술과 관련된 합병증은 대부분 경미하지만 드물게 위루관이 십이지장 하행부로 이탈하여 담도와 췌장관을 폐쇄시키는 경우 담도염과 췌장염 등 심각한 합병증을 유발시킬 수 있다. 외국에서는 경피 내시경하 위루술 후 발생한 췌장염 증례 7예가 보고되었으나 아직 국내에 보고된 바 없다. 그리고 이들 증례들은 십이지장 하행부로 이탈된 도뇨관이 유두부를 폐쇄하여 췌장염과 담도염이 동시에 발생한 경우들이었고 주췌관만을 폐쇄시켜 췌장염만을 단독으로 일으킨 예는 현재까지 외국과 국내에 보고된 적이 없는 실정이다. 저자들은 식도 전이를 동반한 진행성 위암환자에서 개복술 하 위루술 후 위루관의 이탈에 의해 발생한 췌장염을 진단하고 치료한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다. 장기간 경구섭취가 불가능한 환자에서 위장관 기능이 정상이면 비위관을 이용하여 경장영양법을 실시 할 수 있지만 흡인성 폐렴, 역류성 식도염, 식도 궤양, 출혈 등과 같은 합병증이 빈번히 발생하고 장기간 사용시 비위관이 딱딱해져 의식이 있는 환자의 경우 불편감을 주는 단점이 있어 대부분 단기간에만 사용되고 있다. 정맥 영양법을 장기간 사용할 경우에도 다양한 합병증이 발생할 수 있고 비용이 많이 든다는 단점이 있다. 따라서 장기간의 경장영양공급방법으로 위루관을 통한 영양법이 흔히 사용되고 있다. 위루술 방법으로 내시경, 복강경 또는 개복술을 이용하여 실시할 수 있으며 이중 내시경하 위루관 삽입술이 술기가 간편하고 전신마취가 필요 없고, 합병증과 사망률이 낮으면서, 시술과 회복기간에 드는 비용이 적어 1980년대 Ponsky와 Gauderer 등에 의하여 처음 소개된 후 널리 이용되고 있다. 전통적으로 과거에 주로 시행했던 수술 위루술은 빈번한 합병증, 위험부담 및 수술 후 영양공급 시기의 지체로 내시경하 삽입술의 금기증 일 때, 마취나 수술 중 장기간의 경장요법이 필요할 때를 제외하고는 현재는 선호되지 않는 방법이다. 본 증례에선 위암 수술 중 하부 식도 전이로 조만간 식도 폐쇄 가능성이 높을 것으로 판단되어 장기간의 경장영양공급을 위해 위루관을 삽입하였다. 위루술시 사용되는 위루관은 도뇨관, 경피적 내시경하 위루관, 실리콘관 등이 사용되고 있다. 도뇨관을 이용할 경우 위루관이 이탈하는 것을 막기 위해 봉합사로 피부와 도뇨관을 봉합 후 관을 고정해야 하지만 경피적 내시경하 위루관은 도뇨관과 달리 외부 지지대를 갖고 있어 이동이 적고 고정이 쉬운 장점이 있다. 위루관과 관련된 합병증의 발생시기는 대부분 시술 10일 내에 발생하는 것으로 알려져 있고 1개월 이후에도 합병증이 발생한 보고가 있다. 발생률은 5 43%로 알려져 있으며, 급성 합병증으로 시술부위 세균감염, 소구 누출, 삽입관주위 누출, 삽입부위 출혈, 일시적인 장마비, 위루관 이탈 등이 있고 장기간 사용시 비후성 육아조직, 위궤양, 위장루, buried bumper 증후군 등 위루관의 삽입 및 유치와 동반된 합병증이 대부분이다. 드물지만 심각한 합병증으로 흡인성 폐렴, 장천공, 복막염, 괴사성 근막염, 위루관의 이탈에 의한 장관의 폐쇄, 췌장염 및 담도염이 발생한 증례들이 보고되었다. 현재까지 보고된 위루관의 이탈에 의해 발생한 췌장염 및 담도염은 모두 7예가 있다. 그 중 4예들은 본 증례처럼 도뇨관을 사용하였는데 내부 이탈을 방지하는 외부 지지대가 없어서 피부에 봉합사 등으로 삽입관을 고정시켰으나 삽입부위 감염 등으로 삽입관 이탈이 발생하여 십이지장 유두부를 폐쇄함으로써 담도염과 췌장염이 발생한 경우였다. 다른 3개 증례에서는 외부 지지대를 가지고 있는 내시경하 위루관을 사용하였으나 시간이 경과하면서 외부 지지대가 느슨해지고 의료인의 관리 소홀로 위루관 이탈을 간파하지 못하여 담도염과 췌장염이 발생한 경우였다. 도뇨관이 외부 지지대가 없어 내시경하 위루관보다 이탈이 쉬울 것 같으나 여러 보고에서 보듯이 삽입관의 종류에 관련 없이 발생하며 삽입관의 외부 고정과 감염 등의 관리가 중요함을 알 수 있다. 그러나 이들 증례들은 모두 내시경하 위루술 후 발생한 합병증으로 개복술하 위루술 후 발생한 합병증에 대한 보고는 현재까지 없는 실정이다. 본 증례는 지금까지 보고된 증례들과 달리 폐쇄성 담관염 없이 단독으로 급성 췌장염이 발생하였다. 개복술 후 도뇨관의 위치를 일차로 수정한 다음날부터 환자의 통증 및 췌장염이 발생하였고 내시경 검사에서 도뇨관이 유두부 직하에서 관찰되었으며 도뇨관 위치를 재교정한 후 즉시 통증이 호전된 것으로 보아 도뇨관이 췌관을 폐쇄시켜 급성 췌장염이 발생했을 가능성이 높지만 환자에서 췌장염을 일으킬 수 있는 다른 원인들을 배제할 수 없었다. 그러나 담석질환, 음주력, 약물력, 수술력, 외상, 고중성지방혈증 등의 소인이 없었고 그 외 드문 원인으로 선천적인 유두부 이상인 중복 바터 유두와 췌루 등도 내시경으로 관찰할 수가 없었다. 또한 내시경역행성췌담도조영술을 실시하여 원인을 평가할 필요가 있으나 비담도성 급성 췌장염으로 절대적인 적응이 되지 않으며 식도를 폐쇄하는 위암 종괴로 인해 구경이 굵은 내시경의 통과는 불가능하였다. 도뇨관 위치 교정 후 증상이 호전되어 환자는 다른 검사는 거부하였다. 따라서 본 증례는 십이지장 하행부로 이탈된 도뇨관이 유두부 원위부에서 주췌관만을 폐쇄시켜 췌장염만을 단독으로 일으킨 것으로 추정되나 현재까지 외국과 국내에 보고된 적이 없는 실정이다. 도뇨관 이탈 원인으로는 도뇨관 교체시 십이지장 하행부까지 풍선을 삽입하여 고정시켰을 것으로 생각되나 퇴원 전에 복부 X선 검사로 확인을 하지 못하였고, 이러한 상황이 도뇨관 이탈의 가장 큰 원인으로 생각되었다. 내시경하 위루술은 심각한 합병증이 드물지만 일단 위루관이 십이지장으로 이동하면 폐쇄성 담도염이나 췌장염 등 심각한 합병증을 유발하여 높은 사망률을 보이므로 빠른 진단과 치료가 필요하겠다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 본 증례처럼 위루관 삽입 시나 교체 후 복부 단순 X선 사진 또는 내시경으로 삽입관 위치를 확인할 필요가 있겠고 이탈을 방지하기 위해 위부 고정을 확실히 하고 철저한 감염 관리와 주기적인 삽입관 위치 확인이 필요하다. 그리고 위루관 삽입 환자에서 복통, 반복되는 구역 및 구토, 황달, 췌장염의 검사실 소견을 보인다면 위루관의 이탈에 의한 십이지장 및 췌담관의 폐쇄를 의심해야 한다. 최근 경피 내시경하 위루관을 사용하는 환자들이 증가하고 있다. 위루관의 삽입, 교체 및 관리 시 의인성 부주의가 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 위루관의 삽입과 관리에 세심한 주의가 필요함을 보여 준 예라고 할 수 있겠다.