혈액투석 환자에서 자연적으로 발생한 요관자연파열 1예 document_id A220517035392

요관자연파열은 요관의 기계적 조작, 외부 손상, 신수술의 과거력, 파괴성 신질환 없이 발생하는 경우를 말하며 매우 드물게 발생한다. 임상증상이 다양하고 급성복증과 감별하기 힘들기 때문에 진단이 어렵고 적절한 치료가 지연될 수 있다. 저자들은 진균성 농신장의 기왕력이 있는 혈액투석 환자에서 진균성 요로감염이 재발하고 요관자연파열이 발생하여 감염성 요종과 농양이 발생한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 신자연요누출은 요관의 기계적 조작, 신수술의 과거력, 파괴성 신질환 없이 정상 요로 밖으로 나오는 요의 누출로 정의되었고, 결석이나 정맥신우조영술과 관련되어 발생한 요누출은 제외하였다. 그러나 현재는 결정적인 외상 및 요도의 기계적 조작 없이 발생하는 요누출만을 의미한다. 신자연요누출은 요관파열과 신원개파열로 구분된다. 신원개파열은 요로폐색 시 나타나는 일시적인 현상으로 요로폐색이 발생하면 신우요세관성역류가 발생하고 신우내 압력이 갑자기 증가하면서 파열된 신원개를 통해 요누출이 발생하는 것을 말한다. 신원개파열은 정맥신우조영술 과정에서 복부압박을 하는 경우 약 2%에서 자연적으로 발생할 수 있다. 그러므로 요누출 진단을 위해 정맥신우조영술을 시행할 때에는 복부 압박 없이 시행하여야 한다. 요관자연파열의 약 50%는 요관결석에 기인하며, 결석주위 요관벽의 괴사, 결석의 배출시 발생하는 요관열상, 하부요관결석시 압력상승 등으로 일어난다. 요관파열은 요관폐색 근위부에서 발생하며 조영제 유출이 신원개파열과 달리 신배 주위에서 나타나지 않고 조영제 유출량이 더 많다. 드물게는 정맥신우조영술, 임신, 전립선 비대, 복부 대동맥류, 종양 등에 의해 발생할 수 있으며, 전신성 홍반성 루푸스와 피부근육염 환자에서 요관자연파열이 발생한 증례가 있다. 감염과 관련되어 요관자연파열이 발생할 수 있으며, 요로결핵에 의한 요관궤양에 의해 요관파열이 발생한 증례와 Bacillus Proteus 감염에 의한 요관자연파열과 요종 및 농양 형성 증례가 있다. 또한 방관요관역류에 의해서도 발생할 수 있으며, 요관결석 부위나 원위부에 요관괴사가 있고 심한 방관요관역류에 의해 요관내 압력이 높아지게 되면 요누출이 발생할 수 있다. 이런 경우 대개 요관결석이 요관 밖으로 빠지게 되며 요관결석 원위부에서 요누출이 발생한다. 본 증례에서는 요관파열과 양측 수신요관증을 유발할 만한 폐색소견이나 요관결석과 같은 일차적인 원인은 발견되지 않았으며 소변 및 요관 세척 세포학적 검사에서 음성 소견으로 악성종양 가능성은 배제하였다. 하지만 당뇨병, 신부전, 과거 항생제 사용력 등 진균감염의 위험인자를 가지고 있는 상태에서 진균감염으로 인한 농신장이 발생한 과거력이 있고 요로감염이 호전되면서 양측 수신요관증이 호전되는 것으로 보아 요로감염과 관련되어 발생한 요관협착이나 염증으로 인한 요관손상, 요관부종 등에 의해 양측 수신요관증과 요관파열이 발생하였을 것이라고 생각된다. 요관자연파열은 원위부 보다 근위부 요관에서 빈번히 발생한다. Orkin이 문헌고찰한 요관자연파열 환자 중 20명은 요관깔대기이음부 근처에서 발생하였으며 5명은 원위부 요관에서 발생하였다. 임상증상은 경한 측복부 불편감에서부터 급성복증과 같은 심한 복통까지 다양하게 나타난다. 복통이 심한 경우에는 신산통과 구분하기 어렵고, 드물게는 누출된 소변에 의한 감염과 화학성분이 주변의 후복막을 자극하여 급성 외과질환과 감별이 쉽지 않으며, 불필요한 개복술을 시행하게 될 수도 있다. 수술적 치료를 받은 34명의 요관자연파열 환자 중 9명이 진단개복술 과정에서 요관파열이 진단되었다. 요관파열을 진단하기 위해서는 방사선학적으로 요누출이 확인되어야 하며 정맥신우조영술이 가장 민감하고 선호되는 방법이다. 정맥신우조영술이 감염의 위험이 적고 요누출의 정도를 객관적으로 알 수 있지만 원위부 요관이 명확히 확인되지 않는 경우 역방향신우조영술이 도움이 된다. 정맥신우조영술은 장의 전처치가 필요하며 시간이 오래 걸려 즉각적으로 시행하기 어렵기 때문에 최근에는 초음파나 컴퓨터 단층촬영이 요관파열 진단에 도움이 된다. 초음파와 컴퓨터 단층촬영은 급성 외과질환을 감별할 수 있는 장점을 갖고 있고 전처치 없이 시행할 수 있으며 신주위나 후복막 공간의 액체저류를 발견하는데에 높은 민감도를 보인다. 치료 측면에서 신원개파열은 보존적인 방법으로 치료가 가능하나 요관파열은 경피적 신루설치술, 요관부목술, 신적출술 등과 같은 수술적 접근이 필요하기 때문에 두 가지를 구분하는 것은 중요하다. 요관파열 치료의 근간은 즉각적이고 지속적인 요의 배출과 요종의 배액이다. Diamond와 Marshall은 요종의 절개 및 배액으로 약 70%에서 신을 보존하면서 파열된 요관을 치유할 수 있으므로 처음부터 신적출술을 고려하는 것은 바람직하지 않다고 하였다. 본 증례에서도 감염된 요종을 경피적으로 배액하고 요의 배출을 유지하기 위해 요관스텐트를 삽입함으로써 치료가 가능하였다. 하지만 상기 환자의 경우는 신기능이 이미 상실된 상태이고 향후 진균에 의한 요로감염이 재발하여 문제를 일으킬 가능성이 많아 경과관찰 중 요관신적출술이 필요하리라 생각된다.