금속 스텐트 삽입 후 발생한 스텐트 내 재협착의 자연소실 1예 document_id A220517035504

관상동맥에 일반 금속 스텐트를 삽입 후 추적관찰하여 스텐트내 재협착이 자연적으로 감소한다는 연구 결과가 있으나 70% 이상의 스텐트내의 재협착이 자연 퇴행된 예는 보고가 드물다. 저자는 협심증을 주소로 내원한 50세 남자에서 좌전하행지 관상동맥에 일반 금속 스텐트를 삽입하고 스텐트내 90% 재협착이 29개월간 추적관찰 중에 자연적으로 퇴행된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다. 관동맥 중재적 시술 시 일반 금속 스텐트를 사용할 때에는 스텐트 재협착이 15 30% 정도 발생하였으나 약물 용출 스텐트의 개발 후에는 스텐트 재협착의 빈도는 현저히 줄었다. 일반 금속 스텐트 삽입술을 시행한 경우 시술 후 6개월 이내에 주로 재협착이 발생하였다. 약물 용출성 스텐트의 경우에는 6개월 후에도 재협착이 다소 증가하는 것으로 보고되고 있고 스텐트 혈전증의 위험이 일반 금속 스텐트에 비하여 증가한다. 재협착은 스텐트 삽입 후 신생 내막 과증식에 의해 생긴다. 스텐트 삽입 시에 생기는 혈관 손상은 혈소판의 활성화와 이로 인한 혈관벽의 혈전 생성을 일으키고, 이후 순환하는 호중구와 조직 내의 대식세포를 활성화한다. 이러한 세포 성분들은 시토카인과 성장 인자를 방출시켜 평활근 증식을 활성화시키고 세포외 기질의 재구성이 일어난다. 이러한 과정의 결과로 신생 내막 과증식이 일어나게 되는 것이다. 일반 금속 스텐트의 경우 시술 후 6개월 이후에는 신생 내막 과증식이 프로테오글리칸 성분의 변화, 콜라젠 성분의 변화, 기타 여러 가지의 요인에 의하여 분해되어 감소하게 되는 것으로 알려져 있다. 그러나 약물 용출 스텐트의 경우 코팅된 약물이 방출된 후에도 남아있는 폴리머가 지속적으로 혈관내벽을 자극하여 염증 반응을 유도하고 또, 방출되는 약물이 혈관의 손상 후 치유과정을 지연시킴으로써 6개월이 지난 후기에도 신생내막의 증식이 다소 진행되는 것으로 보고되고 있다. 또한 약물 용출 스텐트가 혈관 내피세포의 성장을 저해하여 내피화되지 않은 스텐트에 의한 스텐트 혈전증은 심근경색과 사망이라는 심각한 결과를 초래하는 것은 잘 알려져 있다. 여러 연구들에서 일반 금속 스텐트 시술의 경우 재협착 병변이 장기간 추적관찰 시 감소한다는 것을 보고하였다. 또한 홍 등의 연구에서 보여준 결과는 일반 금속 스텐트 삽입 후 발생하는 재협착에 대하여 자연 소실 혹은 감소가 2년 추적관찰 기간 동안 76%에서 발생함을 보고하였다. 그러나 이 연구에서 표적혈관재개통이 필요한 환자에 있어서는 시술을 시행하였으므로 70% 이상의 재협착을 보이는 병변에 대하여 신생 내막 증식의 퇴행을 관찰한 예는 드물다. 이 증례에서는 스텐트내 재협착이 90% 이상일 경우에도 추적관찰 시 신생내막 증식이 감소할 수 있음을 보여주는 증례이다. 이 증례에서 제한점을 살펴보면 혈관 내 초음파를 시행하지 않았다는 것이다. 대부분의 연구에서 스텐트 내의 협착을 좀더 정확하고 객관적으로 분석하기 위해 혈관 내 초음파를 시행하였으며 이를 통해 신생 내막의 증식과 재협착을 정량화 하였다. 이 증례는 일반 금속 스텐트를 삽입한 환자에서 스텐트내의 90% 이상의 재협착이 장기간의 추적관찰 동안 감소한 경우로, 일반 금속 스텐트의 사용 시 재협착 병변에 대하여 적극적인 치료보다는 증상과 연관하여 재시술의 여부를 결정하는 것이 중요하다는 것을 보여주는 증례이다. 그리고 약물 용출 스텐트의 부작용으로 안정성에 대한 논란이 가중되고 있는 시점에서 스텐트 내의 내막화의 부족, 스텐트 혈전증, 코팅약물, 폴리머의 문제 등을 고려한다면 일반 금속 스텐트에서 신생 내막의 감소는 일반 금속 스텐트의 장점이라고 생각된다. 그러므로 관동맥 중재적 시술시 병변에 따라서 일반 금속 스텐트의 사용을 고려하는 것이 좋을 것으로 생각된다.