급성 백혈병 환자에서 Vincristine에 의해 유발된 다발성 신경병증 document_id A220517035506

본 증례의 경우처럼 급성 림프구성 백혈병 환자에서 항암화학요법 후 발생하는 다발성 뇌신경 및 말초성 신경병증은 유사한 임상증상으로 나타나는 질환들과의 감별진단이 필요 하겠고, 중추신경계 증상이 같이 동반되어 있더라도 vincristine에 의한 신경독성의 가능성을 고려해야 하겠다. 본 환자는 고위험군의 급성 림프구성 백혈병을 진단받고 관해 유도 항암화학요법 후 완전 관해상태에서 중추 신경계를 포함한 다발성 신경학적 증상이 발생한 증례이다. 환자의 신경학적 증상은 급성 림프구성 백혈병의 완전 관해유도가 된 상태에서 발생한 것이지만 고위험군이었기 때문에 백혈병의 재발 및 신경계 침윤을 우선 생각하였고, 진단을 위하여 뇌, 척추자기공명영상과 뇌척수액 검사를 시행하였다. 하지만 검사에서는 신경계 침윤을 의심할 만한 증거를 찾지 못하였다. 또한 환자는 완전관해 후 1주 만에 갑자기 신경증상이 나타났고, 이후 공고 항암화학요법을 수차례 시행받았음에도 불구하고 신경학적 증상이 계속 진행되었기 때문에 백혈병의 신경계 침윤 가능성은 낮을 것으로 생각되었다. 이러한 신경학적 증상에 대한 설명으로 다른 한 가지 가능성은 신경계 질환이 복합되었을 경우이다. 내원 당시에는 외안근 마비와 눈꺼풀 처짐 증상이 우측에 일 측성으로만 나타났으나, 이후 신경학적 증상의 경과가 악화되면서 대칭적으로 나타났고, 상지와 하지의 운동장애까지 동반하는 진행성 다발성 뇌신경 및 말초신경병증의 양상을 보였기 때문에 Guillian Barré 증후군 및 그 아형과의 감별이 필요하였다. 급성 림프구성 백혈병 환자에서 항암화학요법 치료과정 중 Guillian Barré 증후군이 발생한 경우는 Vembu P, Aral YZ 등에 의하여 보고된 바가 있다. Guillian Barré 증후군은 비 특이적 감염 후에 발생하는 면역학적 반응으로, 말초신경의 수초가 면역작용에 의해 영향을 받아 생기는 탈수초성 다발신경병증이다. 급성, 진행성 사지의 근력약화와 감각 저하, 건반사의 소실 등의 특징적 임상 증상과 뇌척수액 검사에서 단백질의 증가, 신경전도 검사에서는 탈수초성 양상을 보이게 되며, 치료로는 혈장교환이나 고용량 면역글로불린 정주 및 스테로이드를 사용하는 것으로 알려져 있다. 그러나 본 증례에서는 신경학적 증상이 발생하기 이전에 선행한 감염성 질환은 없었고, 뇌척수액 검사에서 단백질 수치는 정상이었으며, 신경생리 검사에서는 축돌기신경병증 양상을 보였다. 또한 경험적으로 투여한 고용량 면역글로불린 주사에는 반응이 없었고, Guillian Barré 증후군의 신경증상은 대부분 2주에서 4주 내에 회복되는데 반해 환자의 증상은 3개월 이상 지속되었다는 점에서 Guillian Barré 증후군의 가능성은 낮을 것으로 판단했다. 림프구성 질환을 치료하는데 있어서 필수적인 약물인 vincristine은 신경독성을 유발할 수 있는 대표적인 항암제이며 정상 상태에서 혈액 뇌장벽을 잘 통과하지 않으므로 중추신경계 독성은 드물고, 주로 말초, 자율신경계 독성이 많은 것으로 알려져 있다. 그러므로 중추신경계 증상이 vincristine 신경독성에 의한 것이라고 진단하기 위해서는 이것과 유사한 임상증상을 보일 수 있는 다른 질환들을 감별해야 한다. 본 증례에서 나타난 여러 가지 임상적인 양상을 보았을 때, 현재까지 보고된 림프구성 질환의 치료 중에 발생한 vincristine 신경독성과 유사한 임상적 경과를 갖고 있으며 특히 신경전도 검사에서 수초 탈락이상이 아닌 축삭 손상을 보였다는 점에서 vincristine에 의한 신경독성의 가능성이 가장 높다고 할 수 있다. Vincristine 신경독성은 투약 후 약 2주에서 19주 사이에 잘 나타나고 누적 용량이 4 mg 이상일 때 언제든지 나타날 수 있으며 신경전도검사에서는 축삭 손상의 형태로 나타난다. 대부분의 vincristine 신경 독성은 용량 의존성으로 발생하므로 누적 용량으로 30 mg에서 50 mg에 도달하면 치료를 중단해야 하고, 환자가 약제에 과민증이 있는 경우, 간 장애와 다른 유전성 신경병증을 동반한 경우, Allopurinol, Erythromycin, Isoniazid, Mitomycin C, Phenytoin, Itraconazole 등과 같은 약제를 같이 사용한 경우 vincristine 신경독성이 증가될 수 있다. 또한 초기에는 손발의 무감각과 저린 감각과 심부 건반사의 감소가 동반되며, 독성이 진행할수록 근육이 위축되며 손발의 원위부 근육에서 더 심하게 나타날 수 있다. 그 외에 자율신경증상으로는 기립성 저혈압이나 방광이완증이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있으며, 뇌신경에서는 동안신경, 활차신경과, 안면 신경을 흔히 침범하는데, 안검하수와 외안근마비가 가장 흔한 증상이다. Vincristine의 신경독성은 대부분 자연 회복되는 경과를 보이지만, 그 증상이 심하여 생명에 위협이 되거나 합병증이 예상될 때에는 적극적인 치료를 요하며 pyridostigmine 또는 그 전구체를 사용하여 좋은 효과를 얻을 수 있다. 본 증례에서는 vincristine 누적 용량은 8 mg으로 신경독성이 나타날 수 있는 용량이었고, vincristine 투여를 시작한지 6주 후에 신경학적 증상이 나타났고, 신경전도 검사에서 축돌기다발신경병증 형태로 나타났다는 점으로 미루어, 환자의 신경학적 증상들은 vincristine에 의한 신경 독성일 가능성이 많다. 하지만 Guillian Barré 증후군의 아형인 급성 운동 축삭형 신경병증은 축돌기에 나타나는 신경병증으로서 본 증례에서처럼 증상이 3개월 이상 지속된 경우에는 vincristine에 의한 신경독성과의 감별이 쉽지 않다. 급성 운동 축삭형 신경병증은 증상이 오랜 기간 지속되며 예후가 좋지 않은 것이 vincristine 신경독성과 다르고, vincristine에 의한 신경병증은 대부분 용량을 줄이거나 vincristine을 사용하지 않을 경우 일부는 영구적으로 증상이 남아 있을 수도 있지만 대개는 수개월에서 수년 후에 정상으로 회복된다는 점에서 본 증례는 vincristine 신경독성에 더 가깝다고 할 수 있겠다. Vincristine 사용 후 중추신경계를 포함한 신경 증상들이 나타났을 때 그것을 vincristine 신경독성으로 진단하는 것은 상당히 어렵고 감별해야 할 질환들이 많다. 본 증례는 객관적인 검사실적 결과가 다소 부족하긴 하지만, 임상적인 양상과 경과를 토대로 환자의 신경학적 증상은 vincristine에 의한 신경독성이라고 판단되었던 경우라 할 수 있겠다.