장게실염에 동반된 Streptococcus viridans와 Bacteroides fragilis 균혈증에 의한 문맥염 1예 document_id A220517035508

문맥염은 증상이 다양하고 비특이적이어서 조기 진단이 어렵고, 치료시기를 놓치면 높은 치사율을 보이기 때문에 빠른 진단과 치료가 예후에 중요한 질환이다. 저자들은 지속되는 발열을 주소로 내원한 환자에서 게실염에 동반되어 나타난 S viridans와 B fragilis 균혈증에 의한 문맥염을 발견하였고, 항생제 치료만으로 호전되어 퇴원한 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 문맥염은 복강 내 염증성 질환에 의한 문맥계의 급성 감염으로 인해 발생한 정맥혈전염을 말한다. 문맥염은 1846년 Waller와 1898년 Dieulafoy가 충수돌기염에서 합병증으로 간농양이 발생한 환자를 부검하면서 처음으로 기술하였다. 이후 항생제의 발전과 함께 급성 대장 게실염이 문맥염의 주요 원인이 되었는데 1926년 Kramer 등이 처음으로 급성 S자 결장 게실염에서 합병증으로 발생한 문맥염을 기술하였다. 간문맥과 장간막정맥 혈전증은 간경변, 간암, 복강 내 감염, 췌장염, 골수증식성 질환, 과응고 상태, 염증성 장질환 등의 여러 원인들에 의해 발생할 수 있으며, 임상양상이 다양하고 비특이적이어서 조기에 진단하기 어렵다. 이 중 복강 내 감염으로 인해 발생한 정맥혈전염은 전체 간문맥 혈전증 원인의 약 10 25%를 차지하는 것으로 알려져 있다. 문맥염을 야기하는 복강 내 감염의 가장 흔한 원인은 급성 대장 게실염으로 알려져 있고, 그 외 충수돌기염, 담낭염, 담도염, 괴사성 췌장염, 간농양, 염증성 장질환 등이 있다. 물론 간암, 위암, 췌장암 같은 악성종양 및 골수증식성 질환, 혈액응고 인자 결핍증 같은 상태에서 이차적인 감염이 발생하여 생기기도 한다. 본 증례에서는 균혈증이 동반된 간문맥 혈전증의 원인을 규명하고자 혈액응고 검사를 실시하였으나 특이소견을 발견할 수 없었으며, 혈액질환과 다른 이차성 원인이 될만한 검사 소견과 특이 병력도 관찰되지 않았다. 따라서 본 예에서의 문맥염은 대장 게실염으로 인해 발생한 복강 내 감염으로 인한 것으로 생각할 수 있었다. 문맥염에서 균혈증의 빈도는 흔하여 혈액배양 양성률이 높은데, 흔히 동정되는 세균은 B fragilis, Escherichia coli, Proteus mirabilis 등이다. 국내에서는 게실염으로 인한 문맥염 1예와 게실염에 동반된 상장간막 정맥 혈전증 1예가 보고되었고, 전자에서 Enterococcus faecalis, E coli, E gallinarum 등이 후자에서 B fragilis, S viridans가 동정되었다. 게실염으로 인한 문맥염 증례는 전 세계적으로도 드물어 현재까지 3증례만이 보고되었다. 본 증례에서는 두 차례 시행한 2쌍의 혈액배양에서 S viridans와 세번째 2쌍에서 B fragilis가 동정되었는데, 게실염에 동반된 문맥염에서 S viridans와 B fragilis가 동정된 경우는 국내에서 처음이다. 문맥염의 임상양상은 원인 질환과 감염의 정도에 따라서 다양하며 대개 비특이적 복부 증상을 동반하는데 발열, 오한, 구토, 복부 통증, 황달 등이 보고되어 광범위한 감별 진단이 요구된다. 특히 황달은 드물게 나타나는데 병의 경과 후반기에 나타나며 담도염을 포함한 간실질 내 염증이 진행된 경우 볼 수 있다. 간문맥혈전증은 복부초음파 검사와 복부전산화단층촬영을 통해 진단을 할 수 있다. 복부초음파 검사에서는 문맥 내 혈전을 관찰함으로써 간문맥 혈전증을 진단하게 되는데 초음파검사는 비침습적이고 안전하므로 간문맥혈전증 진단의 유용한 선별검사 도구라 하겠다. 하지만 검사자에 대한 의존성과 장내 가스, 비만 등의 방해인자 때문에 복부전산화단층촬영이 더 선호되고 있다. 추적관찰도 초음파 검사와 복부전산화단층촬영을 통해 이루어지고 있다. 본 증례에서도 전산화단층촬영을 통해 간문맥 및 상장간막 정맥 혈전증을 진단할 수 있었으며 호전 반응 역시 추적 전산화단층촬영을 통해 확인할 수 있었다. 치료는 광범위 항생제 투여가 가장 중요하여 문맥염이 의심이 되는 경우 즉시 그람음성 막대균, 혐기성균 그리고 호기성 사슬알균을 대상으로 한 경험적 광범위 항생제 투여가 이루어져야 한다. 치료 기간은 간농양 등의 합병증 발생을 예방하기 위해서 최소한 4주 이상의 치료가 요구되며 간농양이 동반되었을 경우에는 농의 배액 여부와 상관없이 6주 이상의 항생제 투여가 필요하다. 문맥염에서 항응고 치료의 효과는 아직 논란의 여지가 있다. Baril 등은 악성 종양이나 혈액응고 인자 결핍 등으로 인한 과응고 상태가 동반된 경우와 정상 혈액 응고 상태이나 장간막정맥으로 진행된 경우에는 혈전의 확산으로 인한 장허혈이나 간농양의 발생을 예방하기 위해 항응고 치료가 필요함을 강조하였는데 정상 응고 기능을 가진 간문맥 단독 혈전증의 경우에는 항응고 치료는 불필요하다고 보고하였다. 본 예에서도 혈액응고 인자 결핍이나 장애가 없었고, 정주 항생제 치료에 호전을 보여서 추가적인 항응고 요법은 하지않았다. 문맥염은 조기에 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 보고마다 차이가 있지만 사망률이 50 80%에 이르는 것으로 알려져 있어 신속한 항생제 치료가 무엇보다 중요하다고 하겠다. 저자들은 지속되는 발열을 주소로 내원한 환자에서 복부전산화단층촬영 후 게실염과 이에 동반되어 나타난 간문맥 및 상장간막정맥 혈전증을 발견하였고, 항응고 치료 없이 항생제 단독 투여에 의해 호전됨을 경험하였다. 따라서 임상에서 복강 내 감염과 균혈증 소견을 보이는 환자에서 B fragilis 또는 다수의 균이 동정될 경우나 설명되지 않는 발열과 비정상 간기능 검사 결과를 보이는 경우에는 문맥염의 가능성을 의심하여 조기에 진단이 이루어진다면 예후의 호전을 기대할 수 있을 것이다.